Зависимость между пением (и в частности между постановкой голоса) и болезнями голосового аппарата у певцов с несомненностью устанавливается тем фактом, что обучающиеся пению гораздо чаще подвергаются заболеваниям голоса, нежели законченные певцы. Имгофер констатирует, что количество болезней голоса у обучающихся пению в 4 раза больше, нежели у опытных певцов. Необычайную частоту болезней голоса у молодежи, подготовляющейся к профессиональной деятельности певца, мог установить и я на основании личного многолетнего опыта . Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что многие молодые певцы с первых же шагов обучения становятся постоянными посетителями фонотерапевтического кабинета. У них нередко приходится констатировать стойкие изменения и заболевания голосового аппарата как функциональные, так и органические, — от значительно выраженных катаров глотки, носа и гортани до вполне сформировавшихся узелков и полипов на голосовых связках, утолщений их краев, изменений на задней стенке гортани и т.д. Трудно допустить, чтобы учащиеся, только недавно начавшие свою вокальную учебу, могли за короткий срок обучения нажить ту или иную болезнь голосового аппарата; очевидно, изменения в голосовом аппарате существовали у них уже и раньше. И в самом деле, из опроса больных обычно удается выяснить, что болезни эти находятся в непосредственной связи с пением, предшествовавшим началу их вокальной учебы. Наличие стойких заболеваний голосового аппарата я очень часто мог констатировать и у фабрично-заводских рабочих, участвующих в хоровых коллективах. Это явление приходится связать с целым рядом моментов, из которых на видном месте стоит злоупотребление голосом в хоровых и самодеятельных кружках. Часто встречаются страдающие болезнями голоса — участники молодежных самодеятельных хоровых организаций, переживающие период мутации, который требует сугубо осторожного отношения к голосу. Наконец, нередкими посетителями фонотерапевтического кабинета являются даже дети, учащиеся трудовых школ. Выше мной уже было отмечено, что наиболее частой причиной заболевания голоса у детей является нерациональный голосовой режим детей: хрупкая детская гортань не в состоянии выдержать большую и неправильную нагрузку. Участники хоровых самодеятельных коллективов, как и поющие дети, обычно не осматриваются ларингологом или фониатром со стороны состояния их голосового аппарата. Даже при поступлении в вокальные классы большинства специальных учебных заведений учащиеся далеко не во всех случаях подвергаются предварительному осмотру врача-специалиста (фониатра). Среди профессиональных заболеваний голоса первенствующую роль, несомненно, играет фонастения (или нервные, функциональные болезни голоса). Под фонастенией принято обыкновенно обозначать болезни голоса, сопровождающиеся нарушением его функций без заметных, видимых глазу, объективных изменений в голосовом аппарате. Причины, вызывающие такого рода болезни, очень разнообразны. На первом месте стоит неправильный голосовой режим: чрезмерное пользование голосом, перенапряжение голосового аппарата как следствие неправильной постановки голоса, злоупотребление крайним верхним и нижним диапазонами голоса, пение в несоответствующей голосу тесситуре, форсированное пение и т.д. Дальнейшей причиной нервных расстройств голоса могут являться: нервные заболевания, нервные потрясения, истощение, малокровие, заболевания легких и верхнего отрезка дыхательных путей, ненормальности в области женской половой сферы, пение в менструальном периоде и, наконец, разные формы истерических заболеваний и т.п. Функциональные расстройства голосового аппарата имеют особенное значение для певцов не только потому, что они количественно превалируют над иного рода болезнями голоса (например, заболеваниями воспалительного характера), но еще и потому, что они по самому своему существу являются крайне вредными для голоса и оказывают разрушающее действие на него. Большой материал, прошедший через мои руки в течение 20 с лишком лет, убедил меня в том, что в ряду заболеваний голоса, наиболее распространенных среди певцов и в особенности среди обучающихся вокалистов, функциональные расстройства составляют значительное большинство. Имгофер характеризует фонастению как бич для певцов, как болезнь особенно тягостную, во-первых, потому что применяемые обычно в ларингологии врачебно-терапевтические мероприятия являются при ней совершенно несостоятельными, а во-вторых, и главным образом, по той причине, что самое распознавание фонастении часто представляется крайне затруднительным: ведь характерной особенностью фонастении представляется расстройство функции голоса при полном или почти полном отсутствии изменений в голосовом аппарате, которыми эти расстройства могли быть обусловлены. Это последнее обстоятельство и ставит часто врача-ларинголога в крайне затруднительное положение, в особенности в тех случаях, когда певец спрашивает у врача, можно ли ему в данный момент без ущерба для голоса продолжать свою профессиональную работу. Казалось бы, что, раз имеются жалобы певца на „неполадки" в голосе („голос не звучит", „тяжело петь", „сухость в горле" и т.д.), врач должен бы разрешать этот вопрос только в одном смысле, а именно — запретить занятия и выступления на некоторое время, так как прекращение занятий и голосовой покой ничего, кроме пользы, певцу принести не могут. Продолжение же работы при наличии жалоб певца, даже при отсутствии видимых объективных изменений в голосовом аппарате, может оказаться чреватым дурными последствиями для голоса. Неоднократно отмечаются случаи очень серьезных заболеваний голосового аппарата, ведущих к полному разрушению голоса у вокалистов, певших в больном состоянии. С другой стороны, здесь приходится также считаться и с тем фактом, что певцы часто преувеличивают свои недуги и ощущения: им начинает казаться, что к связкам „подступает слизь", „заволакивает горло", и т.п.; они жалуются на сухость в горле или, наоборот, на излишнюю влажность, на то, что голос „не звучит",, обрывается и т.д., причем объективных явлений в голосовом аппарате часто не обнаруживается никаких. В тех случаях, когда врач убежден, что болезнь певца иллюзорна, его авторитетное слово, разрешение продолжать обычные вокальные занятия очень благотворно действуют на психику пациента. Мнимые болезни певца в большинстве случаев исчезают так же быстро, как и появляются. При заболеваниях голоса функционального характера руководящим моментом или во всяком случае важным подспорьем для. выяснения состояния голоса может явиться так называемое функциональное его исследование, т.е. всестороннее выяснение основных свойств голоса (характер звучания, регистры, диапазон, качество интонации и т.д.). Вопрос о фонастении в настоящее время разработан достаточно широко. Выяснены основные причины происхождения этого заболевания, клиническая картина болезни и намечены наиболее рациональные способы лечения. Обстоятельно проведенная функциональная проба голоса, выяснение основных его свойств может дать более или менее точное представление о состоянии голосового аппарата вокалиста, и настоящий момент. Но такое исследование совершенно недоступно большинству ларингологов, так как оно требует от врача определенной музыкальности, известной подготовки в области пения, знакомства с голосом и его свойствами, с бытовыми условиями певцов, принятой среди них терминологии и пр. Далее, такое исследование обычно совершенно неосуществимо в условиях обычной амбулаторной работы, так как для этого необходимы: специальное помещение, соответствующий музыкальный инструмент (фортепиано, фисгармония.), иногда и аккомпаниатор и т.п. Но и самое тщательное функциональное исследование голоса, произведенное врачом-специалистом (фониатром), не всегда дает достаточно ясное представление о состоянии голоса, так как сопутствующие фонастении наиболее характерные патологические явления в голосе, каковы, например, детонирование или дистонирование, тремолирование звука, изменение тембра голоса, „тяжелое" пение, тусклость отдельных регистров голоса или тонов, дрожание гортани, надгортанника, мягкого неба, нижней челюсти, языка, губ и т.д.,— рельефно выступают лишь в случаях далеко зашедшей фонастении. Но при этих условиях больные даже и при желании петь уже не могут, а сами вокальные педагоги, из которых многие не склонны советоваться с врачом, вынуждены направлять своих учеников к ларингологу (фониатру). Отмечу, между прочим, что некоторые вокальные педагоги ошибочно полагают, что, направляя к врачу-ларингологу своих учеников, жалующихся на недомогания в голосе и затруднения при пении, они тем самым расписываются в неумении преподавать пение, так как существует взгляд, будто бы большинство заболеваний голосового аппарата у певцов является прямым результатом неправильной постановки голоса. При этом, однако, упускается из виду, что (не говоря уже о большом проценте заболеваний чисто воспалительного, простудного, характера) причины болезней голоса у обучающихся пению чрезвычайно разнообразны. Кроме того, заболевания эти не менее часто являются результатом неразумного обращения с голосом со стороны самих учащихся и могут вовсе не зависеть от системы преподавания пения. Практика врачей, лечащих певцов, показывает, что число больных с значительно выраженными формами фонастении, сопровождающимися явно болезненными изменениями в голосе, не так уж велико. Большой процент обращающихся за помощью к врачам составляют больные, у которых функциональные расстройства голоса выражены настолько еще слабо, что, не говоря уже об отсутствии каких-либо заметных патологических явлений в верхних дыхательных путях, эти расстройства не могут быть обнаружены даже при самом тщательном функциональном исследовании голоса. Такая форма расстройств голоса, чрезвычайно распространенная среди певцов и, главным образом, среди обучающихся пению, может быть, по моему мнению, определена как „префонастения", или начальная форма функционального расстройства голосового аппарата у певцов. При расстройствах голоса, не сопровождающихся объективными изменениями в верхних дыхательных путях, бывает чрезвычайно трудно выяснить, с чем в данном случае приходится иметь дело – с настоящей ли формой функционального расстройства голосового аппарата или с проявлением той общей нервозности, которая так присуща многим певцам. При жалобе на длительное голосовое недомогание (1-3 и более недель) надо полагать, что речь идет о настоящем заболевании голоса. Но если выясняется, что жалобы певца могут быть связаны с предстоящим публичным выступлением (концерт, зачет, проба), то есть основание считать, что в болезни главную роль играет мнительность певца. Нередко больной, жаловавшийся на болезненное состояние голоса, на другой же день после выступления заявляет, что голос его накануне звучал блестяще, как никогда. Практика показывает, что значительный процент больных, обычно трактуемых как фонастеники, является скорее чистыми неврастениками, голосовой аппарат которых, в сущности говоря, совершенно здоров. Жалобы страдающих функциональными расстройствами голоса (фонастенией) обычно сводятся к следующему. Певец в течение нескольких дней, иногда и месяцев, обнаруживает необычайно быструю утомляемость голоса: после 5-10-минутного пения голос „садится", звучит не на всем диапазоне; лишь один отрезок в его диапазоне является более или менее доброкачественным. Появляются „пустые", „завуалированные" звуки, наклонность к неточной интонации и тремолированию звука. Самый процесс пения становится певцу неприятным, в то время как обычно, в здоровом состоянии, пение доставляет ему чисто физическое удовольствие. Охриплости голоса в полном смысле этого слова нет, или она бывает очень редко, но звук приобретает какой-то неприятный оттенок: он, по меткому выражению певцов, как бы „покрывается песочком". Перед пением приходится долго „разогревать", „раскачивать" голос, т.е. длительно проделывать разного рода упражнения голоса; даже в разговорной речи обнаруживаются элементы охриплости, исчезающей лишь к середине дня. В горле имеется ощущение какой-то неловкости, жжения, сухости или, наоборот, излишней влажности. Певцу все время кажется, что он должен удалить мокроту, „застилающую" голос или „подступающую" к голосовым связкам, между тем как мокроты на самом деле не оказывается. Постоянное стремление откашляться вызывает раздражение и как следствие его — першение в горле, доходящее до ощущения боли. Если певец по тем или иным причинам все же бывает вынужден петь в таком состоянии, то в скором времени наступает реакция в виде полной невозможности произнести несколько звуков без особого усилия. Проходят 2-3 дня, и наступает некоторое улучшение, но стоит певцу попеть в течение 10-15 минут, как описанные явления выступают в еще более выраженном виде. Такое состояние голоса действует крайне угнетающе на психику певца. Мысль о болезненном состоянии голоса преследует его днем и ночью. Он все время „пробует" голос (некоторые даже ночью, просыпаясь со сна, проделывают привычную „пробу голоса"), пытается тем или иным путем достигнуть улучшения его звучания, но в большинстве случаев безрезультатно; а случается и так, что эти „пробы голоса" еще ухудшают его состояние. Проделав обычный для певцов цикл домашнего лечения (горчичник на шею, молоко с сельтерской водой, сырые яйца, потогонное и т.п.) и не получив ожидаемого облегчения, певец обращается, наконец, к врачу. Самое внимательное исследование обычно не обнаруживает при фонастении, в особенности в начальных ее стадиях, ни в глотке, ни в гортани заметных воспалительных явлений, по крайней мере, таких, чтобы ими могло быть объяснено описанное состояние голоса. И только в случаях далеко зашедших форм болезни удается установить некоторые объективные изменения в голосовом аппарате, характерные для фонастении: незначительное количество слизи, ослабление натяжения голосовых связок, дрожание гортани и подбородка, а в некоторых случаях синюшно-фиолетовую окраску краев голосовых связок при фонации, при совершенно нормальной окраске всей поверхности голосовых связок во время дыхания. Я полагаю, что эта характерная окраска краев голосовых связок является результатом ослабления напряжения голосовых мышц: одновременно с основными колебаниями, устанавливающими высоту тона, зрению недоступными, в таких случаях, надо полагать, происходят еще особые дрожания краев голосовых связок (как результат недостаточного их тонуса), до некоторой степени видимые глазом. Подобную же приблизительно картину можно наблюдать у глубоких басов в здоровом их состоянии при произведении наиболее низких тонов: голосовые связки по всей их поверхности и краю кажутся стушеванными вследствие того, что на этих тонах (с относительно длинным периодом колебания связок) при наблюдении не получается впечатления полной слитности колебательных движений, т.е. кажущейся полной их неподвижности. Голосовые связки в описываемых случаях значительно выраженной формы фонастении также не представляются абсолютно неподвижными, поэтому получается некоторое стушевывание их контуров, а иногда и заплывание всей их поверхности. К числу объективных моментов, характерных для фонастении, надо отнести также нередко встречающуюся у больных певцов особую форму смыкания голосовых связок, когда последние подходят друг к другу не в один момент, прямолинейно, в виде упруго натянутых тяжей, а с некоторой постепенностью, по частям — сначала передние отрезки, затем средние и, наконец, задние. Если исключить отдельные случаи сильно выраженного глоточного рефлекса, а также особенности устройства голосового аппарата у некоторых певцов, мешающие подробному рассмотрению гортани, у этого рода больных при ларингоскопии без какого бы то ни было затруднения можно видеть не только передние концы голосовых связок, но и всю заднюю поверхность надгортанника. Такая гортань производит впечатление „вывернутой наружу". Часто удается видеть все эти детали гортани не только при фонировании на гласные е и и, но даже и без фонации, исключительно при дыхании. Такой вид гортани у учащихся, страдающих фонастенией, есть следствие чрезвычайно высокого стояния у них надгортанника, принимающего не только вертикальное, но иногда и наклоненное вперед положение. В некоторых случаях особенно сильного расстройства голоса мне приходилось наблюдать надгортанник в таком положении, что он своей передней поверхностью прямо ложился на корень языка. Кроме того, нередко обнаруживается также некоторое ограничение подвижности надгортанника при пении гаммы сверху вниз и обратно. Но это явление обычно сопровождает только далеко зашедшие формы хронической фонастении. В отношении же начальных или слабо выраженных форм этого распространенного среди певцов заболевания мы, кроме субъективных жалоб пациента, никаких данных обычно не имеем. Тем более заманчивой является мысль найти объективные признаки нарушения функции голоса, которые можно было бы не только слышать, но и видеть. Учитывая сказанное и принимая во внимание, что фонастения представляет собою заболевание, при котором „определенный, присущий певцу в его обычном (здоровом) состоянии, волевой импульс не дает уже желательного (привычного) результата" (Имгофер), я сделал попытку объективной диагностики фонастении, т. е. установления отклонений от нормы в колебаниях голосовых связок у больных фонастенией певцов, если таковые отклонения имеются. Я поставил себе задачей обнаружить те явления, которыми могли бы быть обусловлены те или иные функциональные нарушения голоса, главным образом начальные, слабо еще выраженные его формы. Так как обычная ларингоскопия, как было выше указано, не дает нам представления о колебаниях голосовых связок, я прибег к стробоскопии, как исключительно тонкому методу наблюдения работы гортани. Для получения стробоскопической картины колебаний голосовых связок, наиболее точно отражающей их реальные колебания, при стробоскопическом исследовании прихо¬дится учитывать следующие моменты : 1) Индивидуальное отношение к наличию во рту ларингоскопа во время производства стробоскопического исследования. Певцы, мало подвергавшиеся ларингоскопии, обнаруживают иногда в начале стробоскопического исследования дрожательные движения гортани, могущие отразиться на колебаниях голосовых связок, следовательно, и на стробоскопической картине. Поэтому каждого певца надо приучать к стробоскопическому наблюдению: во многих случаях лишь после некоторых исследований можно получить представление о стробоскопической картине колебаний его голосовых связок. 2) Если исследуемый производит звук после того, как ларингоскоп введен в зев, то в начале стробоскопического исследования получается недостаточно четкая стробоскопическая картина. Исходя из этого, лучше вводить ларингоскоп в зев после того, как певец издаст звук, и уже затем приступить к стробоскопии. При таком способе можно получить более точную стробоскопическую картину. 3) Присущее некоторым певцам при исследовании волнение, отражаясь на дыхании, становящемся неустойчивым, мешает стробоскопии. Поэтому исследуемого опять-таки надо приучать к стробоскопическому наблюдению, которое, по сравнению с ларингоскопией, обычно продолжается значительно дольше. 4) Для того чтобы получить точное представление о стробоскопической картине гортани, надо, чтобы певец издавал и „держал" звук „на дыхании", „на опоре", иначе говоря, чтобы он издавал звук с тем же дыхательным ощущением, которое ему присуще при пении. Если исследуемый об этом не предупрежден, то он издает звук на „распущенном" дыхании, а это ведет к неточной установке голосовых связок и в связи с этим — к спутанной стробоскопической картине гортани. Перед стробоскопией больные вокалисты подвергались функциональной пробе (иногда при участии вокального педагога, приводившего своего ученика для консультации). Стробоскопия производилась при помощи модели № 2 сконструированного мной стробоскопа, как наиболее удобной и легко поддающейся регулировке. Для более детального наблюдения стробоскопической картины гортани я в некоторых случаях пользовался еще увеличивающим гортанным зеркалом . Больных я стробоскопировал преимущественно при фонации в унисон тону стробоскопической сирены. К „настройке" стробоскопа под фонируемый тон приходилось прибегать лишь в крайних случаях, когда это оказывалось неизбежным. Стробоскопическое наблюдение обычно начиналось с какой-либо центральной ноты, как наиболее легко фонируемой, а затем уже продолжалось на более высоких и низких нотах (грудного и, фальцетного регистра), для чего стробоскоп несколько раз перестраивался. Как правило, каждого исследуемого, помимо меня, стробоскопировали еще один или два врача, сотрудники фониатрического отдела отоларингологической кафедры, а в наиболее сложных, особо затруднительных случаях в качестве консультанта привлекался также директор отоларингологической кафедры ГИДУВа заслуженный деятель науки профессор Л. Т. Левин. В подавляющем большинстве случаев больные подвергались. повторному, а часто и многократному стробоскопическому наблюдению.' Разбивая стробоскопируемых больных по группам, я руководствовался также данными анамнеза (сведения о болезни, сообщаемые больным), состоянием верхнего отрезка дыхательных путей, характером звучания голоса, динамикой процесса и т.д. Стробоскопическому наблюдению я сначала подверг около ста певцов, одних — с нормальной голосовой функцией, но жаловавшихся на те или иные явления в верхнем отрезке дыхательных путей, и других, жаловавшихся только на нарушение функции голоса. В данном исследовании я прибег к методу оценки стробоскопической картины колебаний голосовых связок по частоте неподвижного стояния голосовых связок, т.е. судил о функциональном состоянии голосового аппарата по способности того или иного пациента петь точно в унисон тону сирены стробоскопа. (Вспомним, что больные фонастенией обычно обнаруживают тенденцию к неточному интонированию). Обследованные больные по стробоскопической картине могут быть разделены на три группы. Первая группа, у которой при пении в унисон стробоскопической сирене во все время стробоскопического наблюдения, сколько бы оно ни продолжалось, колебательные движения не прекращаются ни на один миг. Моментов неподвижного стояния (отсутствия колебаний) связок не было вовсе, иначе говоря, эти певцы в полный унисон тону сирены стробоскопа петь совершенно не могли, хотя бы в кратчайшие отрезки времени. У певцов этой группы моментов неподвижного стояния голосовых связок можно было достигнуть лишь путем замедления движений стробоскопического диска. Вторая группа, у которой при пении в унисон стробоскопу голосовые связки довольно часто представляются стоящими неподвижно в какой-либо фазе, от полного смыкания голосовых связок до наличия широкой веретенообразной щели. И, наконец, третья группа исследованных, у которой картина колебаний голосовых связок представлялась крайне пестрой, непостоянной, а во многих случаях неопределенной. Голосовые связки казались то стоящими неподвижно, то быстро мелькающими. Мелькания иногда происходили настолько быстро, что невозможно было уследить, имеется ли на самом деле раскрывание и закрывание голосовой щели, или это только волнообразные трепетания по поверхности связок. Певцы из первой группы жаловались на всякого рода недочеты в голосе. Наиболее часто отмечались: быстрая утомляемость голоса, плохое его звучание, охриплость, выпадение того или иного регистра, тремолирование голоса, неточная интонация, тусклый звук, неприятные, доходящие до боли, ощущения в глотке, гортани, шее, гиперсекреция (усиленное отделение слизи) или, наоборот, ощущение сухости, отсутствие желания петь и т.д. Такие же жалобы заявляли певцы, перенесшие гриппозное заболевание, после которого голос долго не восстанавливается, в то время как общее здоровье вошло уже в полную норму. Вторую группу составляли певцы с нормальной голосовой функцией, обращавшиеся лишь по поводу всякого рода случайных заболеваний верхних дыхательных путей: насморка, ангины и т.п., но на расстройства голоса не жаловавшиеся. И, наконец, третья группа, смешанная: больные страдали всякого рода катаральными явлениями глотки носоглотки, сухостью в глотке или, наоборот, обильным отделением слизи, трахеитом и тому подобными болезнями, сопровождавшимися некоторым расстройством голоса. Если у певцов, отмечавших те или иные патологические явления в голосе, во время стробоскопического исследования при пении в унисон стробоскопической сирене во все время стробоскопического наблюдения обнаруживались колебания голосовых связок и совершенно не было моментов,, когда бы связки не колебались, то это явление до известной степени естественное: как известно, одним из частых признаков фонастении является наклонность к неточному интонированию. Не менее понятным является преобладание неподвижности го¬лосовых связок или чередование колебаний голосовых связок с неподвижным их стоянием (отсутствием колебаний) у певцов из второй группы исследованных, т.е. у лиц, в отношении голоса, безусловно, здоровых или, по крайней мере, никаких жалоб на расстройства голоса не заявлявших. Наблюдаемые у них при стробоскопии колебания голосовых связок являются результатом той физиологической неточности, которая, как это видно из вышеприведенных исследований, присуща всем певцам и вне каких-либо заболеваний голосового аппарата. Что же касается певцов из третьей группы, обнаруживающих наличие непостоянных, часто сменяющихся, трудно улавливаемых глазом быстрых колебаний и обращающихся к врачу не столько по поводу расстройства голоса, сколько из-за тех или иных явлений в верхних дыхательных путях, то описываемый характер колебаний у них можно объяснить следующим образом. С одной стороны, известно, что всякого рода патологические явления в верхних дыхательных путях, даже и не резко выраженные, в той или иной степени отражаются на функции голоса. Но расстройства эти не настолько значительны, чтобы вызывать жалобы больных, в данном случае фиксирующих свое внимание главным образом на неприятных ощущениях, сопровождающих катаральные явления в верхних дыхательных путях. С другой стороны, возможно и такое допущение, что исключительно пестрый характер колебаний голосовых связок у них может явиться результатом быстро сменяющих друг друга детонирования или дистонирования, иначе говоря, что неустойчивость интонации может быть вызвана некоторым нарушением координации между центром (слухом) и периферией (голосовыми связками), но выраженным в гораздо меньшей степени, нежели при явной фонастении. Такая стробоскопическая картина у певцов из третьей группы, хотя и недостаточно четкая (а быть может, именно потому, что она нечеткая), должна, по моему мнению, быть истолкована как объективный признак начинающегося функционального расстройства голоса (фонастении), признак очень ценный, хотя бы уже по одному тому, что других объективных данных для суждения о начинающейся фонастении в нашем распоряжении пока еще нет.

 

в

Затем я проводил стробоскопические наблюдения над вокалистами, страдавшими уже более выраженными формами функционального расстройства голоса. К функциональным болезням голосового аппарата (в широком смысле этого понятия) я в данном случае отношу все многочисленные и разнообразные формы заболеваний голосового аппарата певцов, которые (заболевания), не сопровождаясь какими-либо заметными воспалительными явлениями в гортани, в то же время обнаруживают в большей или меньшей мере выраженное патологическое (болезненное) состояние ее нервного аппарата, например, разные формы и степени паретического состояния (функциональной недостаточности) истинных голосовых связок, „парадоксальные" движения (смыкания при вдохе и размыкание при выдохе), вялые движения связок,, разные формы расстройства иннервации ложных связок, „функциональные" изменения их внешнего вида (см. ниже), нередко, симулирующие воспалительное их состояние — набухлость, утолщение и т.п. Сюда же относится нарушение деятельности мышц и нервов гортани, выражающееся в так называемом „несмыкании голосовых связок". Болезнь проявляется в том, что даже при самой сильной фонации между связками остается различной ширины и формы щель. Пораженной может оказаться либо поперечная мышца (в таком случае щель имеет вид клина, обращенного верхушкой вперед), либо голосовая (веретенообразная щель), передняя, боковая и т.д. Может иметь место также одновременное заболевание ряда мышц гортани (рис. 89 – 95).

в

Плохое смыкание связок вызывает большее или меньшее расстройство голосообразования, между прочим потому, что через образовавшуюся щель происходит непроизводительная „утечка" воздуха, а это лишает певца возможности распоряжаться своим дыханием при пении. Отсюда— быстрая утомляемость голоса, ухудшение тембра, выпадение отдельных регистров или нот, детонирование и т.д. Несмыкание голосовых связок вызывается теми же приблизительно причинами, как и фонастения.

в

В этом исследовании я воспользовался уже иным методом учета стробоскопической картины — именно методом сравнения колебаний обеих голосовых связок, получившим, начиная с 1930 года, большое распространение в западноевропейских клиниках и специально фониатрических учреждениях. Главное внимание при данном методе стробоскопического исследования обращается на то, одинаково и равномерно ли колеблются связки, а параллельно с этим отмечаются и другие моменты в колебательном процессе, когда они выступают более или менее ярко и могут иметь (хотя бы предположительно) какое-либо значение в диагностическом (или физиологическом) разрезе. Дело в том, что одновременно с упомянутыми выше стробоскопическими наблюдениями Малютина (стр. 191) и совершенно независимо от них Штерн в 1930 г. сообщил, что ему у ряда певцов при стробоскопическом исследовании гортани пришлось констатировать полную неподвижность (отсутствие колебаний) одной голосовой связки, в то время как ларингоскопически подвижность обеих голосовых связок была в полной мере нормальной. В описанных случаях необычная стробоскопическая картина сопровождалась ухудшением голосовой функции на определенном объеме тоншкалы. В некоторых случаях на неподвижно стоящей связке можно было заметить мелкие, неравномерные, „танцующие" движения. Проводя гальванический ток снаружи черев шею к одной половине гортани, Штерн в дальнейшем экспериментально добился у функционально здоровых певцов неподвижности одной связки. На основании этого эксперимента Штерн дает объяснение или, вернее, приводит ряд соображений для толкования механизма прекращения колебаний одной голосовой связки,, которое он наблюдал у ряда больных при нарушении функции голоса. По его мнению, вернее всего допустить, что описываемая им неподвижность (отсутствие колебаний) одной голосовой связки является результатом судорожного (спазматического) ее состояния, которое со своей стороны может быть следствием целого ряда патологических моментов. К последним, например, должны быть отнесены всякого рода рефлекторные явления и те особенные, присущие певцам, психологические состояния, которые у некоторых певцов заметно проявляются в виде страха, неуверенности в себе и т.п. Отсутствие или ограничение колебаний одной голосовой связки может, по мнению Штерна, быть вызвано еще целым рядом других факторов. Не говоря уже об изменениях функциональной способности связок, как результате пареза возвратного нерва, полное отсутствие колебаний или ограничение колебаний (в количественном или качественном смысле) одной связки может явиться следствием, например, изменения веса (удельного) связки, ее массы, объема, конфигурации, поверхности (особенно нижней поверхности, на которую непосредственно поступает ток воздуха из легких), уменьшения эластичности, перекручивания связки и т.д. Описанный Штерном синдром нашел широкий отклик в среде фониатров и ларингологов. Этот вопрос вызвал в дальнейшем обширную полемику, продолжавшуюся несколько лет и, пожалуй, не закончившуюся еще и по настоящее время. В этой полемике особенно активно выступал Вейс. Уже после первого сообщения Штерна Вейс указал на то, что неподвижность одной голосовой связки, о которой говорит Штерн, является не действительной, а лишь кажущейся, иллюзорной, как следствие оптического обмана, лежащего в основе стробоскопического метода исследования. И в описываемых Штерном случаях „неподвижная” (кажущаяся неподвижной) голосовая связка на самом деле колеблется, но колеблется в ином темпе, нежели другая, колеблющаяся (кажущаяся колеблющейся) связка. Попытку Штерна обосновать действительную неподвижность (отсутствие колебаний) голосовой связки рядом перечисленных им моментов (спазматическое состояние связки, изменение объема, формы и т.д.) Вейс считает мало убедительной, так же как неубедительна, по его мнению, аргументация Штерна, когда последний на основании выработанной им математической формулы сравнивает колебания голосовых связок с колебательным процессом в трубках. Вейс при этом исходит из следующих соображений: после первых фонационных колебаний ток воздуха, вызывающий колебания голосовых связок, из прямолинейного превращается в волнообразный. Если придерживаться „вихревой" теории Вейса или теории Тондорфа о воздействии колеблющегося воздуха на колебания голосовых связок, если, наконец, принять во внимание хотя бы одно только подсвязочное давление при фонации,) — во всех случаях становится совершенно ясным, что связки подвергаются воздействию достаточно большой силы. В таком случае трудно себе представить, чтобы перенапряженная (что, по мнению Штерна, наиболее часто имеет место) и к тому же еще больная связка могла бы при фонации оставаться совершенно неподвижной, т.е. не совершать никаких колебаний. Приводимым Штерном случаям неподвижного стояния одной голосовой связки при нормальных колебаниях другой, а также той неподвижности одной связки, которую Штерн получал экспериментальным путем у вполне здоровых в отношении голоса субъектов, — Вейс противопоставляет свои наблюдения, когда казавшаяся стоящей совершенно неподвижно связка при изменении скорости вращения стробоскопического диска начала колебаться (казаться колеблющейся). Это явление Вейс толкует таким образом, что, изменяя скорость вращения диска, он создал небольшую разницу между периодом колебаний казавшейся неподвижной связки и периодом световых перерывов, т.е. создал условия, необходимые для появления видимых в стробоскоп колебаний. Из этого Вейс делает вывод, что голосовая связка, которая казалась сначала неподвижной, на самом деле колеблется. Вейс при этом подчеркивает, что к, таким своим наблюдениям и выводам из них он пришел не эмпирически, чтобы потом теоретически их обосновать, а, наоборот, сначала теоретически пришел к предположению, что кажущаяся неподвижной связка должна начать колебаться, и затем уже практически подтвердил правильность своих теоретических предположений. Имеются три случая, когда возможно неподвижное стояние голосовых связок при рассматривании их в стробоскоп: 1) если голосовые связки на самом деле не колеблются; 2) если количество колебаний голосовых связок абсолютно, с математической точностью совпадает с числом перерывов света в стробоскопическом диске; 3) если между периодом колебаний голосовых связок и периодом световых перерывов получается слишком большая разница (10-12 колебаний в секунду). Вейс, теоретически рассуждая, допускает только последний случай, а потому именно заметной разницей между периодом колебаний связок и скоростью перерывов света в стробоскопе он склонен объяснить то кажущееся отсутствие колебаний, которое Штерн истолковывает как реальную неподвижность голосовой связки. Как дальнейшее доказательство основательности своей точки зрения Вейс приводит то соображение, что, если бы в самом деле одна голосовая связка совершенно не колебалась, больной бы это в той или иной степени ощущал, чего нет на самом деле. Вейс вполне присоединяется к мнению Штерна, что кажущаяся неподвижность одной, голосовой связки может иметь своим источником все приводимые последним условия, но все же отмечает, что голосовая связка будет казаться неподвижной не только при увеличении ее напряжения, объема и т.д., но и при их уменьшении. И в том и в другом случае может получиться „оптический обман" в виде полного отсутствия колебаний или ослабления колебаний одной голосовой связки. Штерн, со своей стороны, считает совершенно необоснованным мнение Вейса (и параллельно других авторов, в той или иной мере примыкающих к его взглядам), будто стробоскопическая неподвижность одной связки может быть объяснена исключительно слишком большой разницей между периодом колебаний голосовых связок и частотой перерывов света в стробоскопе. О получении настоящей стробоскопической картины речь может идти лишь в том случае, когда эта разница минимальна, т.е. когда создаются условия для получения медленных (хорошо наблюдаемых глазом) колебаний. В противном случае, по мере увеличения разницы между периодом колебаний голосовых связок и световых перерывов, получаются быстро мелькающие колебания или даже полная кажущаяся неподвижность голосовых связок, но в таком случае уже нельзя говорить о «стробоскопии», а лишь о «псевдостробоскопии». Между тем он, Штерн, и ряд других авторов производили свои стробоскопические наблюдения очень тщательно, с соблюдением всех принятых при стробоскопии предосторожностей, и все же во многих патологических случаях наблюдалось ограничение подвижности одной голосовой связки вплоть до полного отсутствия колебаний. Если Штерн, в конце концов, и не особенно возражает против. того, чтобы неподвижность одной голосовой связки обозначать как кажущуюся, то во всяком случае не в том смысле, как это себе представляет Вейс, а в обычном понимании стробоскопических явлений, которые сами по себе являются лишь „кажущимися" и лишь „оптическим обманом". Неподвижность одной голосовой связки или ограничение ее колебаний можно рассматривать как „оптический обман", особенно в тех случаях, когда речь идет о сравнении между двумя связками, из которых одна кажется колеблющейся нормально, а другая видимых колебаний не обнаруживает. В дальнейшем, на V конгрессе Интернационального общества логопедов и фониатров в 1933 г. Штерн несколько более уточнил свою точку зрения на этот спорный вопрос, высказавшись в том смысле, что если в большинстве случаев отсутствие колебаний одной связки можно рассматривать как кажущееся", то все же возможны и даже нередки случаи действительной неподвижности связки. Это имеет место при патологических изменениях в связке, когда она теряет способность колебаться, что ни в коей мере не противоречит ни физическим законам колебания, ни современным воззрениям на процесс колебания голосовых связок. Штерн приводит фразу проф. Маршика, который при демонстрировании ему Штерном случая туберкулезного поражения гортани, с резкой инфильтрацией связки и последующим образованием рубцов на ней, выразился так: „Меня удивляет, что кто-нибудь может усомниться в том, что подобная голосовая связка не может колебаться". В конечном счете, Штерн, подводя итоги дискуссии по вопросу о действительной или кажущейся неподвижности голосовой связки, высказывается в том смысле, что самый вопрос имеет исключительно теоретическое значение и не особенно существенен, поскольку на практике речь идет о сравнении между колебаниями двух связок, на всем ли объеме голоса или на отдельных его участках. Поэтому «неподвижное стояние связки» надо употреблять и расценивать в простом, обычном значении этого понятия, без углубления вопроса о том, с чем мы имеем дело при стробоскопии, с реальной или кажущейся, иллюзорной неподвижностью голосовой связки. В противном случае спор может затянуться и повести стробоскопию по неправильному пути. Полемика о том, как при стробоскопическом наблюдении надо расценивать отсутствие колебаний в одной связке, в смысле ли действительной неподвижности или только кажущейся, коснулась не только наблюдений Штерна, но также и Малютина, который еще чаще, нежели Штерн, наблюдал неравномерную работу связок или неподвижное стояние одной связки, и к тому же не только в патологических случаях, но иногда и у вполне здоровых певцов. Малютин считает, чти неподвижное стояние или отставание одной связки есть не „оптический обман", а вполне закономерное оптическое явление. Поскольку это явление имеет свои закономерности и при различных болезненных состояниях (дефектах) голоса дает те или иные (соответствующие) стробоскопические картины, из которых можно вывести известные заключения, он считает, что метод сравнения обеих связок представляет собою большую диагностическую ценность при изучении физиологии и патологии голоса. При характеристике стробоскопической картины колебаний голосовых связок я определял их как однородные (одинаковые) в том случае, когда, сравнивая колебания одной связки с колебаниями другой, я между ними ие находил никакой разницы по ряду признаков: 1) по периоду колебаний, когда обе связки колеблются с одинаковой скоростью, т.е. одна связка не отстает от другой; 2) по характеру колебаний, когда по форме колебания обеих связок в полной мере идентичны; 3) по постоянству (равномерности) периода и формы колебаний. По периоду колебания бывают: а) медленные; в этом случае движения связок хорошо улавливаются глазом, причем можно наблюдать отдельные фазы колебания; б) средней скорости – за формой колебаний следить становится труднее; в) быстрые; детали колебаний уже плохо улавливаются глазом. По своему характеру (форме) колебания различаются в смысле: а) амплитуды; б) типа; в) направления; г) локализации на поверхности связок; д) вида в голосовой щели при колебаниях. В смысле амплитуды бывают: а) колебания большого размаха; в этом случае фоническая щель представляется сравнительно широкой; б) колебания среднего размаха (щель при размыкании связок несколько уже); в) колебания мелкие, мелькающие; в этом случае они часто с трудом поддаются точной характеристике; колебания могут производить впечатление дрожаний, фибриллярных подергиваний"; в некоторых случаях о колебательном процессе можно судить лишь по наличию быстро мелькающих (дрожащих) рефлексов, пробегающих либо по всей поверхности связок, либо только на отдельных участках поверхности или, наконец, только по краям связок. В смысле типа колебания бывают: а) Энергичные. В этом случае колебания производят впечатление живых, четких, легко поддающихся наблюдению и характеристике. б) Умеренной (средней) активности. в) Вялые (пассивные). К числу вялых могут быть отнесены еще. г) Колебания при заметно ослабленном тонусе связок. Связки в этом случае производят впечатление «болтающихся», как парус, с загибающимися кверху и книзу краями, „выворачивающихся", „створчатых"; в некоторых случаях колебания носят характер „червеобразных" движений. В смысле своего направления колебания бывают: а) Противобьющие (поперечные) б) Проходящие (продольные), при которых связки производят впечатление закрывающихся и раскрывающихся створок. в) Смешанного направления. В этом случае бывает трудно установить) в каком преимущественно направлении происходят колебания. В смысле локализации колебаний на протяжении голосовых связок колебания бывают: а) На всем протяжении связок (в направлении спереди кзади) или только в передней, средней или задней части их. б) На всей поверхности связок (в ширину) или только по их краю, на части поверхности ближе к краю, в середине или латерально от свободного края и т.д. При колебаниях голосовая щель может иметь форму: а) веретенообразную, б) с параллельными краями, в) клинообразную (расширяющуюся кзади). В смысле равномерности (постоянства) колебания бывают: а) равномерные, когда следующие друг за другом колебания более или менее постоянны и сходны между собою по своей быстроте (периоду) и форме (амплитуда, тип, направление, степень живости, локализация на поверхности); б) неравномерные, когда следующие друг за другом колебания при стробоскопии меняются, обнаруживая разницу в проявлении того или иного компонента, т.е. когда, например, меняется скорость колебаний или амплитуда, степень живости и т.д. В этом случае все же очень важно попытаться установить, какая частота, амплитуда, степень активности и т.д. являются превалирующими, наиболее часто выступающими в данном случае. Однородность колебаний обеих связок в некоторых случаях может оказаться нарушенной в том или ином моменте, только на отдельных регистрах, на отдельных участках тоншкалы или даже на отдельных тонах. В таком случае отмечаемые моменты заносятся в историю болезни. Само собою понятно, что подобное расчленение стробоскопической картины колебаний голосовых связок на отдельные компоненты является искусственным, условным. Колебательное движение протекает как комплексный процесс, а потому отдифференцировать отдельные свойства колебаний друг от друга является невозможным, тем более, что одно свойство колебания нередко маскирует другое. Так, например, малая амплитуда колебания часто производит впечатление вялости движения или мелких колебаний, так же как и, наоборот, живое, энергичное колебание связок может симулировать большой размах связки, в то время как амплитуда ее колебания на самом деле очень невелика. Медленное движение может иногда казаться очень активным только потому, что оно легко поддается наблюдению, между тем как связка, собственно говоря, вибрирует очень вяло. Еще труднее бывает определить, за счет чего должны быть отнесены мелкие, быстро мелькающие, часто меняющие свой характер колебательные движения, за счет ли их быстрого периода, очень ли малой амплитуды или крайне вялого протекания колебательного процесса. Но, с другой стороны, именно потому, что отдельные свойства колебания трудно поддаются учету и определению и, кроме того, еще часто маскируют друг друга, для правильного суждения об истинной форме колебания необходимо научиться (путем длительного упражнения) расчленить его, разложить на составные части (или же, во всяком случае, всемерно стремиться к этому), так как только в этом случае толкование стробоскопической картины будет с тем или иным приближением соответствовать реальной форме наблюдаемого колебательного процесса голосовых связок. Научиться точно определять формы колебаний голосовых связок в целом и их отдельных деталей необходимо еще и потому, что, в виду известной степени субъективизма, которая совершенно неизбежна при характеристике (толковании) стробоскопической картины колебаний голосовых связок, в особенно сложных, неясных, „сомнительных" случаях,—важно, чтобы стробоскопия произ¬водилась не одним лицом, а тут же проверялась еще кем-нибудь из товарищей — специалистов. И вот здесь совершенно необходимо создать „общий язык", выработать общую терминологию, договориться об обозначении (характеристике) отдельных моментов (деталей) движения. Только в этом случае можно будет считать, что субъективизм в толковании стробоскопической картины сведен к минимуму. При несоблюдении этого условия часто случается, например, что один характеризует данные колебания связок как „вялые", другой определяет их „медленными", а третий их обозначает как „колебания малой амплитуды" и т.д. При стробоскопии ни в коем случае нельзя ограничиваться наблюдением стробоскопической картины при фонации только одного тона. Важно также, чтобы исследуемый пел именно в унисон сирене стробоскопа, а не на октаву выше или ниже тона стробоскопической сирены; иначе может получиться совершенно неверное представление о характере колебаний связок. Наиболее характерное, что выступает у больных описываемой категории (и что, следовательно, может служить диагностическим признаком), — это исключительная неустойчивость стробоскопической картины колебаний голосовых связок, быстро меняющейся не только в разные дни и часы наблюдения, но и при каждом отдельном наблюдении, так что трудно, а в некоторых случаях даже и вовсе невозможно, зафиксировать какую-либо определенную форму колебаний голосовых связок. Нередко, например, случается так, что 2 или 3 врача, стробоскопируя одного и того же больного с функциональным расстройством голосового аппарата, получают совершенно различное, а часто даже и в полной мере противоречивое впечатление о форме колебаний голосовых связок, в то время как между стробоскопическими наблюдениями одного и другого врача проходит не более 5-10 минут. Далее наблюдаются неодинаковые колебания голосовых связок (отставание то одной, то другой), вялые колебания, разная форма колебаний на различных отрезках диапазона, „змееобразные", „створчатые" колебания, разные амплитуды колебаний одной и другой связки, колебания одного только участка той или другой связки и т.д. Параллельно я исследовал методом сравнения колебаний обеих голосовых связок также певцов, страдавших фонастенией. Результат исследования показал, что при всех формах функциональных расстройств голосового аппарата только в 40% случаев, а при фонастении в 33%, имеется более или менее устойчивая, нормальная или приближающаяся к норме стробоскопическая картина колебаний голосовых связок. Во всех же остальных случаях (60%) наблюдаются те или иные патологические явления, выраженные в разных формах и в различной степени. Что касается тех случаев, которые обычно трактуются как функциональные болезни голосового аппарата (фонастения), между тем как при нарушении функции голоса стробоскопия показывает вполне нормальные колебания (а ларингоскопия, как известно, не обнаруживает никаких патологических явлений в гортани), — то эти случаи, по моему мнению, должны быть скорее отнесены к разряду очень распространенных среди вокалистов самых разнообразных психогенных состояний (а не к действительным функциональным болезням голосового аппарата), при которых, в сущности говоря, нет оснований ожидать каких-либо (а тем более заметно выраженных) патологических явлений в стробоскопической картине колебаний связок. В сомнительных, особенно сложных случаях, в целях более точной диагностики функциональных заболеваний голосового аппарата, я, параллельно со стробоскопией, широко и с успехом применял упомянутый выше метод заглушения. Стробоскопические наблюдения производились до и после заглушения, в результате которого при функциональных болезнях голоса стробоскопическая картина нередко настолько меняется, что получаются совершенно четкие данные для точной постановки дифференциальной диагностики, например, между острой и хронической фонастенией, между настоящей и так называемой „ложной" фонастенией, а также между функциональным и органическим заболеванием. Дело в том, что на ряду с описанными выше возникновением, проявлением и течением фонастении иногда встречаются еще формы острой и ложной фонастении. Острая фонастения обычно наступает внезапно при резком переутомлении голосового аппарата. Она обычно проходит так же внезапно, как и наступает. Болезнь при условии абсолютного голосового покоя в большинстве случаев проходит в несколько дней, без какого бы то ни было лечения. Ложная фонастения встречается у лиц, подверженных значительной нервной возбудимости, и не является настоящим заболеванием голосового аппарата. Нарушение функции голоса является лишь одним из симптомов общего нервного состояния больного. Наблюдается, наконец, еще особая форма болезни голоса — „слабость голоса", являющаяся последствием перенесенного инфекционного заболевания, наиболее часто – гриппа. Уже после полного выздоровления от основной болезни (отсутствие катаральных явлений в верхних дыхательных путях, нормальная температура, хорошее общее самочувствие), в течение некоторого периода, иногда довольно продолжительного (от 1 до 3 недель), певцы отмечают утомляемость голоса и слабость звука. В большинстве случаев такое состояние голоса не сопровождается никакими объективными изменениями в гортани. И только иногда удается констатировать легкое ослабление напряжения голосовых связок. Обычно такое состояние голоса проходит само собой. В перечисленных случаях стробоскопия, производимая параллельно с заглушением, дает еще более надежные диагностические результаты. С другой стороны, некоторые формы функциональных расстройств голосового аппарата могут симулировать органическое заболевание гортани. Так, например, ложные связки нередко представляются как бы отечными, набухшими и в иных случаях почти целиком прикрывающими истинные голосовые связки, которые остаются по внешнему виду совершенно неизмененными. При фонации ложные связки иногда следуют за движениями истинных, как бы принимая активное участие в акте фонации. Такая „игра" ложных связок, связанная с резкой афонией, является, очевидно, результатом нарушения иннервации гортани, сопровождающего или, вернее, вызывающего такого рода функциональное заболевание голосового аппарата. В таких случаях после одно- двукратного заглушения ложные связки принимают нормальный вид, экскурсии их при фонации прекращаются, а параллельно в полной мере восстанавливается и функция голоса. Совершенно понятно, что при такой форме нервного заболевания гортани стробоскопическая картина колебаний голосовых связок до и после заглушения будет неодинакова, следовательно, диагноз, прогноз (предсказание) и лечение будут иными, нежели в том случае, если бы имело место не псевдоорганическое заболевание голосового аппарата, а настоящая, вызванная воспалительным процессом болезнь гортани. Наконец, стробоскопия приносила неоднократно неоценимую пользу для дифференциальной диагностики между функциональным расстройством голосового аппарата, в виде так называемого пареза, и органическим поражением (стойким параличом) голосовой связки. Дело в том, что произведенные мной стробоскопические наблюдения над собаками, которых я, в целях эксперимента, предварительно оперировал, вырезывая у них кусок того или иного нерва гортани, показали, что при полном прекращении функции (паралич возвратного нерва в результате его перерезки) колебательные движения в одноименной связке совершенно прекращаются, между тем как при выпадении функции двигательной ветки верхнегортанного нерва колебания связки хотя и ослабляются, но не исчезают вовсе. Учитывая этот факт, я имел, например, возможность поставить правильный диагноз (функциональный парез, а не органический паралич) у певца-профессионала, обнаружившего полную неподвижность (паралич?) одной голосовой связки, в которой, однако, колебания сохранились. Больной певец, уже переведенный экспертной комиссией в группу инвалидов на основании диагноза «стойкий паралич половины гортани» принял соответствующий курс лечения, в результате которого в течение 3 месяцев в больной связке в полной мере восстановилась колебательная функция, а вместе с ней и функция голоса. Артист в настоящее время с успехом продолжает работать в качестве певца-профессионала. Изучая методом стробоскопии характер колебаний голосовых связок при различных болезненных состояниях гортани (включая сюда и органические болезни), я обнаружил следующее очень любопытное явление: если сравнивать стробоскопическую картину колебаний голосовых связок у лиц, не поющих и у профессиональных певцов, то у последних нередко можно заметить гораздо большее разнообразие форм отступления от нормы в колебаниях голосовых связок, чем у первых. Это обстоятельство можно, пожалуй, объяснить, например, тем, что у певцов работа голосовых связок, в результате систематической тренировки голоса, делается более дифференцированной, что получает свое отражение в стробоскопической картине, особенно четко обнаруживающей это явление при болезненном состоянии голосовых связок. Это мое наблюдение в полной мере совпадает с наблюдениями Малютина, который тоже отметил чрезвычайное разнообразие форм колебаний голосовых связок у вокалистов и этим обстоятельством склонен объяснять обилие и разнообразие тембровых свойств и оттенков у разных певцов. С другой стороны, большое разнообразие форм колебаний голосовых связок у профессионалов голоса подтверждает мысль о том, что систематическая работа над голосом получает свое конкретное отражение на характере колебаний голосовых связок, а отсюда напрашивается вывод, что самое качество звука певца (если оставить в стороне вопрос о природном индивидуальном тембре голоса певца) зависит, главным образом, не от резонаторной функции надставной трубки голосового аппарата (резонатора, куда певцы стремятся „направить" звук), а от самих колебаний голосовых связок, характер которых (колебаний), в свою очередь, в большой степени зависит от работы (формы и степени сокращения) стенок и органов ротоглоточной полости. Наконец, самая форма проявления патологического процесса в гортани певца, установленная стробоскопией, разнообразие характера колебаний голосовых связок при различных заболеваниях, а вместе с тем и индивидуальные особенности колебаний у того или иного певца, могут в некоторых случаях, на ряду с ларингоскопической картиной (а иногда даже в противовес ей), иметь не только диагностическое значение, но еще и прогностическое: в этом я неоднократно убеждался, когда прогноз, поставленный на основании стробоскопической картины колебаний голосовых связок (отражающей их функциональную способность), на деле оправдывался гораздо чаще и точнее, нежели в тех случаях, когда предсказание течения и исхода болезни ставилось только на основании видимой в ларингоскоп картины гортани. Стробоскопическое исследование гортани у мальчиков переходного возраста показывало стробоскопическую картину, в известной мере помогающую выяснить, с чем приходится иметь дело в том или ином случае — с обыкновенным ли ларингитом или с явлениями наступающей, наступившей или еще не закончившейся мутации. Из изложенного с полной очевидностью вытекает, какое огромное значение приобретает стробоскопический метод исследования в фониатрической практике, особенно в тех случаях, когда при наличии заметных нарушений в функции голоса ларингоскопия ничего не говорит ни о самом наличии патологического процесса в гортани ни, тем более, о его локализации (например, в центре или в периферическом аппарате, в надставной трубке или в гортани, в каком отрезке голосовой связки), форме и степени его распространения и т.п. Между тем стробоскопия, показывающая самые колебания голосовых связок и отдельные их детали, может в некоторых случаях в той или иной мере „вскрыть невидимое", т.е. обнаружить — где, в каком виде, а быть может, и в результате чего пострадала голосовая функция. Если стробоскопия в современной стадии ее развития во многих случаях может лишь констатировать факт нарушения колебательной функции голосовых связок, но не в состоянии еще расшифровать его, то это ни в какой мере не умаляет практического значения этого метода в фониатрии. Очень существенно уже одно то, что она часто в состоянии обнаружить, что в том или ином случае в связках происходит „что-то неладное". При ларингоскопии мы всего этого видеть не можем. Как показывает опыт, многие случаи ненормального звучания голоса, которые являлись бы совершенно непонятными, благодаря стробоскопии получают свое объяснение, а это уже — путь к рациональному лечению, медикаментозному ли, физиотерапевтическому, лечению методом психического воздействия или, наконец, путем изменения голосовой техники. Если подойти к стробоскопии даже со всей строгостью критики, если считать ее методом все же не в полной мере объективным, однако, факт большого значения стробоскопии как метода изучения физиологии и патологии голоса, а также практического метода для целей диагноза, прогноза и терапии (лечения) болезней голосового аппарата, остается вне всякого сомнения. Нельзя не согласиться полностью с мнением Штерна, что стробоскопия является микроскопией (гистологией) ларингоскопии, так же как надо принять точку зрения целого ряда авторов, практически работающих по стробоскопии,. что к этому методу должно быть привлечено усиленное внимание всей массы ларингологов, что не должно быть ни одной ларингологической клиники, где стробоскоп не нашел бы своего применения, что стробоскоп должен войти в каждодневный обиход всякого врача, работающего теоретически и практически в области ларингологии, а главным образом – в области фониатрии. Такая точка зрения в Западной Европе и в Америке в последние годы получила уже свое практическое осуществление. Надо, однако, отметить, что стробоскопия только в том случае может дать желательные результаты, когда исследующий будет не только „смотреть" стробоскопическую картину, а научится „видеть" ее, т.е. когда он сумеет разбираться в ней, различать отдельные детали колебаний голосовых связок, приобретет достаточный навык разбираться в ней и правильно „толковать" ее. Для итого требуется очень много внимания, времени, терпения, а главным образом (и это, в конце концов, является решающим) – длительное упражнение. Кроме того, необходимо создать и пользоваться единой терминологией при чтении стробоскопической картины колебаний голосовых связок, так как в настоящее время в этом смысле дело обстоит далеко еще не благополучно. Что касается профессиональных болезней голоса — органических, т.е. таких, которые сопровождаются теми или иными объективными патологическими изменениями в верхних дыхательных путях, то к таким обыкновенно относят главным образом заболевания самой гортани. Все же я считаю нужным остановиться на некоторых формах болезней верхнего отрезка дыхательного тракта, т.е. глотки, носоглотки, носа — по той причине, что, как я убедился на практике, именно заболевания этих отделов дыхательного тракта являются одной из наиболее частых причин болезненного состояния голоса. Изолированные же болезни гортани (поскольку вообще можно говорить об изолированном поражении какого-либо отдельного отрезка дыхательных путей) встречаются значительно реже. Из общего числа болезней голоса, сопровождающихся объективными изменениями в верхних дыхательных путях, преобладающее количество представляют собой либо заболевания носа, глотки и носоглотки, без видимого поражения гортани, либо комбинированные заболевания этих органов с участием гортани. Это с одной стороны. А с другой, как литературные данные, так и личные мои наблюдения приводят к заключению, что ряд болезней верхнего этажа голосового аппарата (носа, глотки и носоглотки) могут в той или иной степени быть отнесены к числу профессиональных болезней голоса. Сошлюсь на чрезвычайно ценную для данного вопроса работу д-ра Соломина из Института профессиональных заболеваний имени Обуха в Москве. Д-р Соломин, обследовавший в отношении профзаболеваний верхних дыхательных путей телефонисток московской телефонной сети, констатирует необычайную склонность к болезням этих органов, в частности и особенно верхнего этажа голосового аппарата (носа, глотки и носоглотки) у мюльтипльных телефонисток, у которых в процессе работы голосовой аппарат работает наиболее интенсивно. У этих телефонисток заболеваемость органов надставной трубки голосового аппарата гораздо выше, чем у рабочих и служащих той же станции и у других телефонисток, которые не пользуются голосовым аппаратом как рабочим органом. Частоту перечисленных заболеваний у мюльтипльных телефонисток автор, базируясь на цифровом материале, ставит в непосредственную связь с их профессией, т.е. с нагрузкой голоса. Механизм заболеваний верхних дыхательных путей (включая сюда и болезни органов надставной трубки, как острые, так и хронические) у мюльтипльных телефонисток автор представляет себе следующим образом: вследствие чрезвычайно напряженной и длительной работы всех мышц, участвующих в голосообразовании, слизистая оболочка зева раздражается, краснеет, перегревается и становится более восприимчивой к инфекции. Разгоряченная во время работы глотка обнаруживает большую чувствительность к переменам температуры (питье холодной воды, разговор на улице после работы и т.д.). Мой личный опыт также подтверждает прямую зависимость между заболеваниями надставной трубки голосового аппарата и профессиональной нагрузкой голоса. Каков бы ни был механизм происхождения болезней этих органов, факт влияния воспалительных процессов в носу, глотке и носоглотке на качество голоса, так же как и то, что болезненные состояния органов надставной трубки являются наиболее частой причиной заболеваний голоса, представляется неоспоримым. Что касается острых простудных заболеваний верхних дыхательных путей у певцов, то они ничем существенным не отличаются от подобных болезней у лиц других профессий. Надо лишь отметить, что некоторое певцы особенно подвержены простудным заболеваниям. В чем преимущественно лежит причина склонности певцов к простуде – в том ли, что у них имеется обыкновение кутаться, или простуде способствует сама профессия, — с определенностью сказать трудно. За то, что склонность к простудным заболеваниям голосового аппарата у этих певцов обусловлена пением, говорит, пожалуй, следующее: у многих певцов простудные заболевания учащаются или даже впервые начинают появляться лишь после того, как они начали петь, а с другой стороны, многие певцы, меняющие профессию певца на другую, перестают простуживаться. Отмечу здесь, кстати, что д-р Соломин также констатирует у мюльтипльных телефонисток особое предрасположение к простуде верхних дыхательных путей. При переходе этих телефонисток на другую работу, не сопряженную с нагрузкой голоса, количество простудных заболеваний у них резко падает. Особенную наклонность к простудным заболеваниям обнаруживают учащиеся певцы — уроженцы юга: не склонные к простуде я редко заболевая на родине, они часто простуживаются, например, в Ленинграде. Отмечу вкратце те формы заболеваний верхних дыхательных путей, которые наиболее часто встречаются у певцов и, что еще важнее, наиболее сильно отражаются на голосе. Острый катар носа, или, как его обычно называют в быту, острый насморк, вызывается целым рядом моментов. На первом месте стоит так называемая простуда. Сущность простуды до сих пор еще окончательно не выяснена, но, во всяком случае, несомненно, что при простуде в носовую полость непосредственно или через кровь попадает инфекция. Предрасполагающим моментом для появления острого насморка является резкая перемена температуры воздуха, неравномерное охлаждение или промокание тела и пр. В результате всех этих моментов происходит расстройство кровообращения в носу, что подготовляет благоприятную почву для развития поступающих извне или уже имеющихся в носу микробов. Особую наклонность к появлению насморка обнаруживают те певцы, у которых организм изнежен, недостаточно закален. Надо еще сказать, что в большинстве случаев острый насморк не является самостоятельным (изолированным) заболеванием, а представляет собой симптом какого-нибудь общего инфекционного заболевания (наиболее часто — гриппа). Сам по себе насморк не является сколько-нибудь серьезным заболеванием; но для певцов болезнь эта особенно неприятна потому, что насморк имеет свойство „спускаться вниз", т.е. захватывать нижележащие участки слизистой оболочки дыхательного тракта – носоглотки, глотки, гортани и трахеи. Это именно обстоятельство и делает часто певца на некоторый отрезок времени нетрудоспособным в профессиональном смысле. Французские авторы Гарно и Гюссон выдвинули в последнее время теорию так называемого назофонаторного и назорсепараторного рефлекса, показывающую наличие тесной связи между насморком (следовательно, состоянием носового дыхания) и качеством звучания голоса. Раздраженное состояние слизистой оболочки носа заметно отражается на звуковой функции гортани. В начальных стадиях насморка, когда окончания симпатических нервов только слегка раздражены, получается усиление тонуса связок, и голос звучит лучше обычного. При продолжении и усилении насморка возбуждающее действие раздражения слизистой оболочки носа падает, получается ослабление тонуса голосовых связок, и голос певца начинает звучать плохо, а иногда делается хриплым. Надо еще отметить форму так называемого вазомоторного насморка, имеющего своей причиной не простуду, а расстройство нервно-сосудистой системы носа. Эта форма болезни выражается, помимо заложенности носа, обильным выделением водянистой слизи, появляющейся без видимой причины и так же внезапно исчезающей, неудержимым позывом к чиханию, тяжестью в голове и рядом других явлений, сильно мешающих пению. Хронический насморк обыкновенно развивается из острого при длительном его течении и частых повторениях. Причиной его может быть также частое раздражение слизистой оболочки носа вредными примесями, содержащимися в воздухе, постоянными резкими переменами температуры воздуха и т.д. В этом смысле устройство сцены и клубных площадок и ряд неблагоприятных условий работы в театре могут служить причиной для раздражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, в частности — носа и, следовательно, для появления хронического насморка. Сюда относятся, например, резкая разница между температурой сцены и зрительного зала, наличие холодных уборных, холодных лестниц, по которым артистам во время спектакля приходится проходить (пробегать) в разгоряченном состоянии (нередко в легком костюме или платье, состоящем из легкого шелка или тюля), сквозняки, возникающие вследствие громадной тяги воздуха из зрительного зала или из-под сцены, огромная запыленность воздуха, получающаяся при перестановке декораций, нередко открытые ворота на двор в зимнюю стужу или сырую погоду при внесении декораций на сцену и т.п. Хронический насморк может быть вызван также заболеванием какой-либо из придаточных полостей носа. Болезнь чаще всего проявляется в непрекращающихся выделениях из носа и в затруднении носового дыхания. Вследствие закупорки носа и необходимости дыхания через рот, параллельно с насморком, часто появляются хронические катары зева и гортани. Большая струя воздуха, идущая при дыхании во время пения не своим обычным путем, через нос, а через рот, высушивает слизистую оболочку глотки и гортани, что причиняет певцам мучительное чувство сухости при пении. Грануляционный катар глотки и катар боковых валиков глотки характеризуется появлением на задней стенке глотки (в зеве) многочисленных бугорков красного цвета или тяжей (припухлостей) с обеих сторон зева вблизи задних дужек. Жалобы больных сводятся к неприятному чувству першения и жжения в горле, заметно усиливающихся после длительного пения. Из болезней верхнего отрезка дыхательных путей наиболее тягостными для певцов, как в смысле субъективных ощущений, так и в отношении вредного влияния на голос, являются сухие атрофические процессы в носу и глотке. При этих заболеваниях слизистая оболочка имеет вид совершенно сухой, как бы лаковой поверхности, часто покрытой комками густой, иногда засыхающей в корки слизи. Болезни эти наиболее часто встречаются в хронической форме, но нередко так же как и острое заболевание,— обычно после перенесенного какого-либо общего лихорадочного заболевания. Выраженные даже в слабой форме, они вызывают перманентное незвучание голоса и постоянную потребность обращаться к врачу. Ощущение сухости, жжения, царапания, чувство постороннего тела, вечная потребность отхаркиваться и, наконец, отсутствие в большинстве случаев лечебного эффекта от всевозможных полосканий и смазываний — превращают певцов в настоящих ипохондриков. Когда же атрофический процесс захватывает и гортань, и связки в таком случае представляются сухими, безжизненными, — качество звука падает, и певцы совершенно лишаются возможности исполнять свои профессиональные обязанности. Из числа больных с особенно резко выраженной формой атрофического катара глотки я, по крайней мере, у половины певцов мог наблюдать постепенное ухудшение голоса, в конце концов, приводившее к необходимости отказаться от пения как от профессии. Те же формы атрофического катара верхних дыхательных путей, которые локализируются преимущественно в носу, без заметного поражения глотки и гортани даже в случае значительной их выраженности, являются для голоса если не совсем безразличными, то во всяком случае не столь вредными. Мне неоднократно приходилось видеть певцов с крайне резкими формами атрофического процесса в носу, у которых, тем не менее, прекрасно звучал голос. Влияние болезней глотки и носа на голос обычно объясняют изменением условий резонанса в надгортанных полостях. Сами певцы так формулируют свои ощущения при этих болезнях: „звук не попадает в резонатор", „не проходит в нос", „заложен резонатор", „звук попадает как в вату" и т.д. Правилен ли такой взгляд на зависимость между болезненным состоянием голоса и воспалительными изменениями в надгортанных полостях? В изменениях ли резонаторной способности этих полостей, под влиянием воспалительных процессов, лежит причина качественного изменения звука? Можно ли доверять субъективным ощущениям певцов? По моему мнению, более основательным является взгляд тех авторов, которые полагают, что воспалительные изменения в верхних этажах голосового аппарата неминуемо влекут за собой также и патологические изменения в слизистой оболочке самой гортани, хотя бы и незаметные на глаз, а в результате — больная гортань продуцирует больной звук. Ведь мы прекрасно знаем, как быстро при насморке, не сопровождающемся видимыми изменениями слизистой оболочки глотки и гортани, голос не только теряет в звучности, но часто приобретает характер хрипа; а это несомненно представляет собой явление гортанного происхождения. Вообще же я полагаю, что воспалительные процессы в надставной трубке голосового аппарата отрицательно влияют, помимо того, еще на двигательную функцию органов рта, глотки и носоглотки, что непосредственно отражается на работе гортани, следовательно, и на качестве звука. Вернее всего допустить, что в данном случае имеет место совокупность ряда факторов. Что касается указаний вокалистов, что при болезненном состоянии надгортанных полостей голос „не попадает в резонаторы", то очень хорошо известно, что певцы часто неверно определяют свои ощущения и что в этом смысле громадное значение имеет присущая всем певцам склонность к самовнушению. Подтверждением этого в данном смысле может служить тот факт, что певцы с резко выраженной формой атрофических катаров верхних дыхательных путей тоже постоянно жалуются на „непопадание звука в резонаторы", хотя условия для проникновения звуковых волн в носоглотку и нос, в виду обширных размеров названных полостей при этой форме болезни, у них наиболее благоприятны. Из других болезней надставной трубки голосового аппарата, наиболее заметно отражающихся на функции голоса, надо отметить заболевания миндалин. Здесь у певцов часто приходится наблюдать непосредственный переход воспалительного процесса из глотки на гортань, а в связи с этим и ухудшение голосовой функции. Здесь, следовательно, имеет место в той или иной степени выраженный ларингит вторичного происхождения. И, наоборот, улучшение состояния миндалин, а тем более их излечение, имеет следствием улучшение состояния голосовых связок и, само собой понятно, также и качества звука. С другой стороны, нередко наблюдается ухудшение состояния миндалин после форсированной работы голосом. Получается ли непосредственное раздражение миндалин от чрезмерной работы гортани или здесь имеет место восходящий катар,— с определенностью сказать трудно. Физиологическая сущность миндалин (или „гланд") до сих пор недостаточно ясна. Так называемая „тонзиллярная проблема" вызвала огромное количество клинических и экспериментальных работ и является в последние годы одной из наиболее актуальных тем современной ларингологии, постоянно трактуемых на съездах и научных собраниях врачей по болезням уха, горла и носа. Являясь, по данным физиологических исследований, органом защиты организма, миндалины в то же время могут служить „входными воротами" для самого разнообразного вида бактерий, способных вызвать целый ряд тяжелых заболеваний, нередко совершенно неизлечимых и даже смертельных. Образование в щелях (так называемых „криптах") миндалин творожистого вида масс, известных под названием „пробок", обладающих, как правило, зловонным запахом и состоящих частью из слущивающегося эпителия крипт, а частью из микроорганизмов, подчас очень опасных, а также наличие гноя в миндалинах — являются следствием хронического воспаления миндалин. Часто повторяющиеся ангины, в особенности осложняющиеся нарывами (перитонзиллярные абсцессы), еще более ухудшают воспалительное состояние миндалин. Хронические и острые заболевания миндалин нередко вызывают поражения очень важных, иногда весьма отдаленных, органов. Некоторые тяжелые поражения сердца, почек, суставов, так же как острые и хронические заболевания крови, во многих случаях обязаны своим возникновением только что перенесенной ангине или хроническому воспалению миндалин. Не менее тяжелую болезнь у певцов представляет собой трахеит. Чем бы он ни являлся — результатом ли нисходящего катара или самостоятельным заболеванием, — эта форма болезни является крайне тягостной для певцов. Некоторые авторы склонны видеть причину вредного влияния трахеита на голос певца в изменении условий давления в подсвязочном пространстве, как следствие происходящего под влиянием воспалительного процесса ослабления гладких мышц трахеи. В результате этого получается форсированная работа голосовых связок, стремящихся к сохранению равновесия между работой дыхательного аппарата и мышц собственно гортани- Трахеит очень распространен среди певцов. Больные жалуются либо на обилие выделяющейся мокроты, либо, наоборот, на ощущение какой-то неловкости, сухости в области трахеи. Это ощущение сильно мешает пению: имеется постоянное желание выкашлять, удалить нечто мешающее, постороннее, „застилающее" трахею. Объективно установить какие-либо патологические явления в трахее путем ларингоскопии в большинстве случаев не удается. Только при помощи аускультации (выслушивания) при усиленном выдохе иногда можно выслушать своеобразный шум, как бы шум трения, — явление, которое, по моему мнению, можно отнести к объективным признакам если не трахеитов вообще, то, по крайней мере, специально „певческого трахеита", который сильно мешает профессиональной работе певцов. К собственно профессиональным болезням голоса, сопровождающимся объективными изменениями, должны быть отнесены заболевания самой гортани, которые являются прямым следствием профессиональной работы. Поэтому я не буду здесь подробно останавливаться на тех формах острых и хронических болезней гортани, которые не могут быть отнесены к чисто профессиональным. Острый катар гортани (острый ларингит) характеризуется тем, что у больного, вместе с ощущением жжения, першения, щекотания и боли в области гортани, появляется грубый, хриплый голос. Связки представляются сильно покрасневшими, набухшими, покрытыми слизью или корками засохшей слизи. Болезнь эта, наиболее часто простудного характера, в большинстве случаев являющаяся следствием гриппа или другой острой инфекции, может иметь своим происхождением также переусердствование в работе голосового аппарата в качественном и количественном смысле. Наиболее часто острый ларингит встречается у незакаленных певцов, имеющих привычку кутать свое горло в шерстяные шарфы, капни, боящихся промолвить слово на открытом воздухе. Такие лица в течение сезона обязательно заболевают острым катаром гортани. Хронический катар гортани наиболее часто является следствием часто повторяющихся острых ларингитов. Он может быть также результатом курения и употребления алкоголя. Гортань при этом заболевании представляется в следующем приблизительно виде: вся слизистая оболочка набухла, красна, отечна; края голосовых связок неровны, шероховаты. На их поверхности — обилие слизи, иногда засохшей в виде трудно откашливаемых комочков. Голос — грубый, хриплый. В гортани постоянное чувство жжения, першения, а нередко и боли. Имеется постоянная потребность откашливаться, удалить слизь и корки, прилипшие к голосовым связкам. Постоянное откашливание еще более ухудшает состояние больного. Среди профессиональных болезней гортани особое место занимают так называемые „певческие узелки". Точных статистических данных о степени распространения узелков не имеется, но даже указаний отдельных авторов вполне достаточно для суждения о значительной частоте этой болезни у певцов. Так, например, профессор Фельдман в 1927 г. констатировал у певцов профессионалов 20% страдающих узелками. Позднейшие данные показывают меньший процент этих заболеваний: доктор Канторович из большого количества осмотренных им певцов нашел узелки у женщин в 19%, а у мужчин в 5% случаев. Моя статистика показывает, что из общего количества больных певцов около 11 % страдает узелковыми заболеваниями. Певческие узелки представляют собою миниатюрные выпячивания (опухоли, см. ниже) на свободном краю голосовых связок, в большинстве случаев овальной или конической формы, величиною от просяного зерна до маленькой булавочной головки, располагающиеся обычно на границе передней и средней трети голосовых связок. Вполне сформировавшийся узелок по цвету не отличается от голосовых связок, т.е. имеет белый, серовато-желтый или розово-красный цвет. Узелки бывают либо одиночные, или парой, причем в последнем случае они обыкновенно располагаются на обеих голосовых связках симметрично один другому. Но нередко встречаются и множественные узелки. Обычно узелок появляется сначала на одной связке и уже затем, в результате трения выпятившегося края связки о другую, узелок появляется и на второй. На последней сначала появляется вдавливание, затем воспалительный отек и, наконец, узелок. Появление узелка обычно сопровождается следующими приблизительно симптомами. У певца появляется охриплость голоса, вначале незначительная, а затем (если певец продолжает работу голосом) постепенно прогрессирующая, доходящая, наконец, до полной невозможности петь. Если при значительном напряжении можно еще петь forte, то piano и филирование звука делаются совершенно невозможными. Одновременно в гортани появляются чувство першения, потребность откашливаться, желание удалить накопляющуюся между связками слизь; если таковой не оказывается, то чувство постороннего тела и желание от него освободиться все же не исчезает. Постоянное откашливание еще больше ухудшает состояние больного. Потеря чистоты звука происходит потому, что узелок представляет собой механическое препятствие для полного смыкания голосовых связок, что вызывает потерю гибкости и чистоты звука. При маленьких узелках певец может еще путем сильного напряжения голосовых связок добиться относительной чистоты звука, при большом же их размере это уже обычно не удается. Сильное, изо дня в день повторяющееся напряжение голосовых связок влечет за собой дальнейшее расстройство голоса уже со стороны нервно-мышечного аппарата гортани. Все это лишает певца профессиональной трудоспособности и приводит его в тяжелое душевное состояние. Надо, однако, отметить, что быстрота роста, величина, та или иная реакция певцов на появление узелков подвержены крайним изменениям и колебаниям. У некоторых певцов узелки, появившись, не обнаруживают тенденции увеличиваться в объеме и остаются в виде точечных образований. Даже интенсивная голосовая работа не вызывает иногда заметного их увеличения. Такое состояние может длиться годами, совершенно не изменяясь ни в сторону увеличения размера узелка, ни в сторону уменьшения. Бывает и наоборот, когда появившийся узелок имеет тенденцию к быстрому росту и, достигнув предельной величины, вызывает большое расстройство голоса. Существует еще форма так называемого острого узелка. Он характеризуется тем, что при полном здоровье и при хорошем звучании голоса у певца вдруг наступают хрипота и ряд других явлений, которые совершенно сходны с явлениями, сопровождающими заболевание обычным узелком. При осмотре удается обнаружить на одной из связок узелок, образовавшийся буквально в несколько часов. В подавляющем большинстве случаев такие узелки бесследно проходят; однако случается и так, что повторение такого заболевания влечет за собой образование настоящих, стойких узелков. В общем надо сказать, что острые узелки и псевдоузелки (о которых речь будет ниже) имеют между собой много общих черт. Узелки на голосовых связках представляют собою одну из наиболее тяжелых болезней у певцов. Недаром Ботей говорит об узелках, что они появляются внезапно у певцов, „как Венера из морской воды", и „представляют собой микроб, губящий голос: это враг, скрытый в засаде; он приводит в отчаяние певцов, профессоров пения и вообще всех, для кого пение является профессией; не в меньшей степени он озабочивает также и врачей". Вполне понятно поэтому, что вопросу об узелках, их этиологии (происхождению) и лечению посвящено очень много работ. Разные авторы различно оценивают механизм образования узелков. Одни считают их настоящими опухолями, другие принимают их за утолщение эпителия (покрова) слизистой оболочки голосовых связок, нечто вроде мозоля (чем, очевидно, объясняется частое обозначение узелков как „мозолей" на голосовых связках), третьи видят причину образования узелков в закупорке железок (так называемых железок Френкеля) и пр. Факт образования узелков на определенном месте голосовых связок также различно объясняется разными исследователями, из которых одни полагают, что узелки появляются на этом именно месте потому, что здесь, вследствие наибольшего трения, создаются условия для ороговения края связки; другие причину их образования видят в находящейся в этом месте железке Френкеля, закупорившейся при определенных условиях и выпячивающейся в голосовую щель, и пр. Момент, способствующий образованию узелков, некоторые авторы видят в чрезмерном пользовании твердой атакой. Штерн видит причину их появления в пении при сильном переутомлении голоса. Ботей находит этиологический момент в злоупотреблении высокими нотами и форсировке голоса. Меерович считает для образования узелков обязательной голосовую травму (резкий крик и т.п.). Малютин объясняет их образование неравномерностью работы обеих голосовых связок. По его мнению, в результате неподвижного стояния или заметного отставания в движениях (колебаниях) одной голосовой связки от другой, скапливающаяся в так называемых „узловых точках" слизь раздражает вибрирующую связку, которая от усиленной работы за двоих гипертрофируется (увеличивается в размерах). От постоянного раздражения в ней на месте соприкосновения противоположной связки с узловой точкой образуется воспалительный отек. Отечная связка в этой точке постепенно вытягивается в полип или превращается в узелок, что в свою очередь способствует усилению в ней воспалительного процесса. Некоторые исследователи рассматривают узелки как местный оттенок ткани. Гюбшман, Шабад и Даль описали своеобразное поражение голосовых связок в виде образования в толще их слизистой оболочки „фибриноидногиалиновых узелков", а Гробштейн. в только что законченной им диссертации подтверждает, что гистологически узелки представляют собою отечную соединительную ткань, в которую включены глыбки свернувшегося фибрина, что возникает, по-видимому, в результате расстройства местного кровообращения. Большая и, главное, неправильная голосовая нагрузка может повести к постоянной травматизации связок, в результате чего наступает нарушение местной циркуляции крови и лимфы, следовательно, нарушение нормального обмена; это в некоторых случаях влечет за собой сначала пахидермию с утолщением края связок, а затем и образование узелка. Существует еще воззрение, что при повышенной работе, производимой голосовыми связками певца, в них совершается усиленный обмен, причем отторжение эпителия со связок происходит несколько медленнее, чем образование новых эпителиальных клеток; это во многих случаях является достаточной причиной для. образования узелка. Возникновению узелка может еще способствовать состояние острого и хронического воспаления гортани и голосовых связок. Таким образом, как ни различны мнения разных авторов об этиологическом моменте появления узелков, все они в общем сходятся на том, что причина их образования лежит главным образом в перенапряжении голосового аппарата, в нерациональном его использовании, словом, в погрешностях против гигиены голоса. Мои наблюдения показывают, что наиболее частой причи¬ной образования узелков является пение в больном (простудном) состоянии, сопровождающемся воспалительными явлениями в гортани. Я неоднократно убеждался в исключительно быстром образовании узелков у певцов. Пример: осмотр певца, обычную картину гортани которого я хорошо знаю, показывает явления острого воспалительного состояния голосовых связок. Категорическое запрещение петь в течение нескольких дней не убеждает певца. Он обычно приводит ряд причин и условий, заставляющих его в данный момент петь даже в больном состоянии, и ссылается на то, что при таком состоянии голоса он пел неоднократно, и все сходило благополучно. В результате, через несколько дней, а иногда и, непосредственно после пения, на голосовых связках на обычном месте образования узелков обнаруживаются капельки густой, вязкой слизи, перекидывающейся в виде мостика с одной связки на другую. В некоторых случаях такой мостик из слизи уже сопровождается миниатюрным выпячиванием края голосовой связки. Это уже начало образования узелка или, как его называет профессор Фельдман, пока „псевдоузелок". В дальнейшем, при молчании и соответствующем лечении, это образование либо исчезает совершенно, либо через некоторое время, при простуде или усиленной голосовой работе, вновь появляется, чтобы опять исчезнуть, а в некоторых случаях приобретает стойкий характер. Здесь следует отметить два момента: 1) размер узелка (или узелков) не определяет еще степени его влияния на функцию голоса и 2) наличие узелков не всегда сопряжено с негодностью их носителей для профессиональной деятельности. Нередки случаи, когда певцы поют, и поют прекрасно, даже не зная о существовании у них узелков. Во многих случаях у певцов можно наблюдать необычайную приспособляемость к узелкам. Если судить по ларингоскопической картине иного певца, у которого при фонации видна широкая зияющая щель, разделенная узелком или узелками надвое, трудно себе представить издавание этим певцом чистого звука. Между тем выслушивание голоса показывает совершенно нормальную функцию голоса, без малейших признаков охриплости. В преобладающем же большинстве случаев даже миниатюрные, еле улавливаемые глазом, узелковые образования придают звуку хриплый, старческий характер, е примесью посторонних шумов. Такой звук производит тягостное впечатление на слушателя. Певец в профессиональном смысле (если это образование стойкое) может считаться инвалидом. Вообще же при появлении узелка певцу никогда нельзя предсказать дальнейшую судьбу его голоса. Надо только добавить, что при простудных заболеваниях, при которых певец со здоровыми (в смысле отсутствия у него узелков) связками может петь вполне удовлетворительно, у носителя узелков в этом случае уже появляется заметная охриплость. Узелки у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин. Указания некоторых авторов, будто бы у колоратурных сопрано узелки наблюдаются наиболее часто, на моем материале не подтверждаются. Близко к узелкам по своему происхождению и расположению на краю голосовых связок стоят фибромы, обычно больше известные под названием полипов (хотя гистологическое строение этих образований на связках далеко не одинаково). Фибромы значительно превосходят узелки по своим размерам. Фибромы имеют свойство иногда ущемляться между голосовыми связками. В момент такого ущемления может произойти кровоизлияние в голосовую связку, а это в свою очередь повести к хроническому воспалению самой связки. Помимо этого, не исключается возможность перехода фибромы, являющейся доброкачественным образованием, в злокачественную опухоль. При значительной величине фибромы голосовая работа становится невозможной. Кровоизлияние в голосовую связку происходит обычно внезапно во время сильного напряжения голоса. Певец обнаруживает (иногда в середине арии), что голос вдруг перестал ему повиноваться, что звуки получаются хриплые. При осмотре гортани в таком случае обнаруживается кровоизлияние в связку, получившееся вследствие разрыва одного или нескольких кровеносных сосудов. Вся связка, а иногда только часть ее, производит впечатление залитой кровью. Кровоизлияние может быть связано с возрастом певца, когда сосуды становятся хрупкими, ломкими (артериосклероз). Появлению кровоизлияния у певиц способствует пение в менструальном периоде, в особенности в начале его, когда периферические кровеносные сосуды на время делаются особенно хрупкими. Не представляя собой значительной опасности для голоса, кровоизлияние в голосовую связку, тем не менее, требует к себе самого осторожного и внимательного отношения со стороны заболевшего певца. Помимо психической травмы, кровоизлияние при повторном появлении предрасполагает к развитию узелков на пострадавшей связке. Причины, вызывающие всякого рода болезни голосового аппарата, обычно лежат либо в неправильности системы обучения, либо (что является наиболее частым) в небрежном обращении певцов со своим голосом и в систематическом насилии над ним. Здесь мы часто видим полное отсутствие сознания вредности и опасности ряда действий, имеющих место в практике учащихся певцов, например, переусердствования в упражнениях голоса в качественном и количественном отношениях, „выпевания" и „вытягивания" высоких нот, всякого рода экспериментов над голосом, длительного пения в высокой тесситуре или особого вида „молодечества" (перещеголять товарища произведением высоких нот, басу спеть баритоновую арию и т.п.), пения во время простуды, в периоде менструаций, пения в состоянии опьянения и т.д. Приведу два-три характерных примера. Учащийся-тенор лишился на четыре месяца голоса, после того «как он в течение часа около тридцати раз брал верхнее до, т.е. самую верхнюю, наиболее трудную ноту своего диапазона, надеясь таким способом „выработать" или „вытянуть" эту плохо поддававшуюся установке ноту. В дальнейшем, уже по выздоровлении и восстановлении голоса, рецидивы функционального расстройства голоса повторялись у него с определенной периодичностью. Певица-сопрано, готовясь к зачету, в течение двух недель упражнялась ежедневно подряд от трех до четырех часов, а в результате не только не сдала зачета, но и в течение всего следующего учебного полугодия совершенно не могла петь. Певец в течение двух лет обучения три раза менял характер своего голоса: сначала пел басом, потом баритоном, пытался стать тенором, чтобы вновь вернуться к пению баритоном. Голос в настоящее время потерял свежесть, качается, появилась неточность интонации; сам певец осознал, что профессия певца для него окончательно потеряна. Если по сравнению с учащимися вокалистами квалифицированные певцы болеют голосом значительно реже, то это можно объяснить тем, что, будучи обученными и опытными, они обращаются с голосом с достаточной бережностью и осторожностью; они умеют лавировать в особенно трудных местах, не все время поют на полном голосе, научаются получать максимальный голосовой эффект при малой затрате энергии (специальный термин „снятие голоса со связок"). По этой же причине опытные певцы, носители узелков, могут настолько удовлетворительно выполнять свою профессиональную работу, что совсем забывают о наличии у них узелков. Далее надо отметить вредное влияние на голос учащихся исполнения трудных в техническом отношении, для них еще недоступных на данном этапе развития голоса, вещей (главным образом, в смысле высокой тесситуры). Крайнее напряжение голосового аппарата, связанное с исполнением таких произведений, явно подтачивает голоса. Я мог неоднократно наблюдать у молодых певцов отрицательное действие исполнения таких произведений на голос уже во время самого их разучивания, после которого они надолго выбывали из строя. Очень вредными для голоса являются выступления на открытых площадках, особенно в сырую погоду и при низкой температуре, пение в холодных и сырых помещениях, в легкой одежде (это особенно касается женщин), негигиенические условия помещения (сквозняки), резкое различие между температурой площадки и зрительного зала и т.д. Среди обучающихся пению мне также неоднократно приходилось наблюдать, как, занимаясь у одного педагога, они постоянно страдали болезнями голосового аппарата, а при смене педагога, т.е. при иной манере пения, совершенно переставали болеть. Несколько раз я мог констатировать крайне вредное действие на голос алкоголя, употребленного даже в самых минимальных количествах (одна-две рюмки водки, стакан пива, бокал вина); на другой же день в голосе обнаруживались признаки расстройства в виде охриплости, типа „низкого звучания голоса", определяемого итальянцами как abassamento di voce. Эта охриплость обычно сопровождается значительным покрасне¬нием голосовых связок, держащимся довольно долго — три-четыре дня. Ненормальное звучание голоса типа abassamento di voce наблюдается у некоторых певцов при недосыпании, после переездов по железной дороге (даже кратковременных — один-два часа), в особенности в зимнее время. Гортань (голосовые связки) при этом представляется сухой, без блеска. Причины охриплости в этом случае лежат, надо полагать, в сухости и запыленности воздуха в вагонах. Жалобы на упорную хрипоту часто заявляют певцы, живущие в помещениях с центральным водяным или (что еще чаще) паровым отоплением. Увлажнение воздуха путем развешивания влажной простыни в таких случаях ведет обычно к улучшению состояния голоса. На вредном влиянии на голос курения останавливаться не приходится: это само собой понятно. Очень часто приходится наблюдать вредное влияние на голос злоупотребления разговорной речью. Певцы, в силу тех или иных обстоятельств, вынужденные особенно много разговаривать, постоянно жалуются на утомление голоса, что, естественно, отражается на их деятельности, как певцов. Надо к этому еще добавить, что даже опытные певцы, прекрасно владеющие голосом в пении, часто совершенно не умеют правильно пользоваться им в разговорной речи, вследствие чего голосовой аппарат у них быстро утомляется. Неоднократно приходится убеждаться в том, что при воспалительных состояниях гортани разговорная речь оказывается гораздо более вредной для голоса, нежели пение. Я не хочу всем этим сказать, что певцы должны воздерживаться от разговорной речи или особенно ее ограничивать; можно говорить лишь о вреде злоупотребления разговорной речью для голоса певцов. Как уже было выше указано, пение в менструальном периоде крайне вредно отражается на голосе. Певицы, не считающиеся с этим правилом голосовой гигиены и продолжающие в это время свою профессиональную работу, часто платятся длительным болезненным состоянием голоса. Надо отметить, что иногда уже накануне наступления менструаций наблюдается воспалительное состояние гортани, длящееся обыкновенно, с наступлением менструаций, еще около двух-трех дней . Д-р Петров и Анцышкина , изучавшие состояние голосового аппарата в менструальном периоде у певиц — учащихся Московской консерватории, констатируют заметно выраженное воспалительное состояние всех его отделов, начиная от носа и кончая трахеей. Такое состояние голосового аппарата обнаруживает при стробоскопическом исследовании ненормальный характер колебаний голосовых связок. Упомянутые авторы, помимо того, отмечают большое разнообразие индивидуальной реакции голосового аппарата на пение во время менструаций. Существует категория певиц, для которых пение в менструальном периоде связано с угрозой срыва голоса. Любопытно, кстати, остановиться на одном встретившемся в моей практике характерном случае, наглядно иллюстрирующем тесную связь между эндокринной системой (железами внутренней секреции) и голосом. Ко мне обратилась певица-учащаяся, у которой, при исключительной колоратуре и подвижности звука, голос очень слабо звучал на среднем и нижнем регистрах. У нее оказалась маленькая, производившая впечатление недоразвитой, гортань. Слизистые оболочки — в прекрасном состоянии. При осмотре шеи бросилась в глаза значительно увеличенная щитовидная железа. Певица была направлена мною для консультации к специалисту-эндокринологу, назначившему специальное лечение, в результате которого произошло быстрое (в шесть месяцев) улучшение голоса. Голос вырос на обоих дефективных регистрах в смысле силы звука и заметно изменился в отношении его тембровых свойств. Что касается отдельных моментов в постановке голоса, могущих явиться причиной расстройств его у учащихся, то перечисление всех их представляется крайне затруднительным. Каждый орган, поставленный в неестественные условия работы, если в результате и выполняет свое назначение, то с излишней затратой энергии, а это ведет к утомлению голосового аппарата и связанному с ним болезненному его состоянию. Все же следует выделить три особенно вредных момента, наиболее часто являющихся источником заболеваний голоса обучающихся пению: 1) неправильное дыхание, 2) ненормальное положение гортани и 3) пение открытым звуком. О дыхании нужно сказать, что, помимо набора излишнего количества воздуха, крайне вредным является упорное стремление педагога во что бы то ни стало привить учащемуся, не считаясь с его индивидуальностью, один определенный тип дыхания, именно тот, который он, педагог, считает наилучшим. „Втиснутое" в неестественный для данного певца тип, дыхание, не говоря уже о его утомительности, вызывает форсированную работу голосовых связок. Большой вред могут принести и длительные изолированные, не связанные со звуком, упражнения в дыхании, как мешающие нормальному развитию голоса. Относительно гортани нужно иметь в виду, что насильственное устанавливание ее в том положении, которое педагог считает обязательным для всех учащихся, совершенно недопустимо, так как „рабочее положение" гортани каждого певца" тесно связано с индивидуальным устройством его голосового аппарата, с произношением гласных и много зависит от их характера. Неестественная (насильственная) установка гортани при пении в большинстве случаев вызывает болезни голоса. При злоупотреблении открытым звуком на тех нотах, которые „просятся" к прикрытию, гортань не может правильно функционировать, так как нагрузка одной группы мышц в то время, когда работа, по естественным условиям, должна быть преимущественно передана другой группе, выводит гортань из правильного функционирования, что сказывается очень быстро на общем состоянии голосового аппарата. Певцы, злоупотребляющие открытым звуком, скоро обнаруживают склонность к детонированию, тремолированию звука и быстрому изнашиванию голоса. Далее, как это было уже отмечено выше, предрасположение к заболеваниям голосового аппарата в общем наиболее часто наблюдается у учащихся тех педагогов, которые в своей системе преподавания обнаруживают излишнее стремление к разложению постановки голоса на отдельные моменты (сюда относятся „черновые", „подготовительные" упражнения в „мычании", „гудении", „гнусавлении", дробная работа над отдельными органами и т.п.), между тем как постановка голоса должна заключаться в выработке навыков в общей координированной работе голосового аппарата в целом; в противном случае нарушается содружество в работе органов голосообразования, и тогда голосовым связкам приходится работать в ненормальных условиях, с усиленной нагрузкой. Это и есть то, что называется „петь на связках", явление чрезвычайно вредное для голоса. Ученики такого преподавателя обычно поют тяжело, „везут звук". К крайне отрицательным моментам в системе воспитания голоса, могущим повлечь заболевания голоса, надо отнести обыкновение многих учащихся заниматься одновременно у двух педагогов. Такой способ занятий является бессмысленным и вредным, так как при нем не может быть и речи о правильном развитии голоса: каждый педагог имеет свой подход, свой метод постановки голоса, а, потому навыки (рефлексы), накапливаемые во время занятий с одним педагогом, тут же разрушаются другим, и результаты такой работы получаются в большинстве случаев отрицательные. Высказываемая по этому поводу мысль, могущая показаться парадоксом, что „лучше заниматься у одного плохого педагога, нежели одновременно у двух хороших", не лишена смысла и практического значения. По тем же причинам вредна склонность учащихся к частой перемене преподавателей. Далее, многие учащиеся, за отсутствием фортепиано, часто упражняются .на слух", причем „забираются" не в свою тесситуру,, что, как известно, крайне пагубно для голоса, расстраивает его и приводит к тремолированию и другим болезненным состояниям. Одной из причин нервно-мышечных заболеваний голосового аппарата являются ложные приемы упражнений, к которым учащиеся часто прибегают при выработке наиболее трудных нот (в большинстве случаев – верхних). Эти приемы заключаются в том, что учащиеся стремятся „выпеть" верхние ноты (как они выражаются — „вытянуть голосовые связки"), упражняясь до хрипоты, по 1/2 часа, 1 часу и даже больше. Учащиеся не сознают того, что выработка этих нот должна производиться систематическим, планомерным и постепенным накоплением правильных навыков в работе всего голосового аппарата в целом, а не тренировкой одних только голосовых связок на некоторых отдельных тонах, не говоря уже о том, что длительные, до утомления, упражнения вредны и оставляют следы, могущие иногда оказаться роковыми для голоса. Нельзя, наконец, не отметить отрицательного влияния на весь процесс постановки голоса (а потому и на состояние голосового аппарата) бывшей у нас до последнего времени системы давать учащимся вокалистам специальный урок пения (и в частности — постановки голоса) лишь два раза в шестидневку, а в некоторых случаях даже один раз в шестидневку. Учащиеся, предоставленные самим себе в промежутке между двумя уроками в течение 3-5-6 дней, в целях наиболее скорого достижения успехов, упражняются без какого бы то ни было руководства, вырабатывая у себя, при этом навыки, часто идущие вразрез с теми, которые педагог прививал им на уроке. Эти самостоятельные занятия (в особенности в начальных стадиях обучения пению) тормозят работу педагога, не говоря уже о том, что во многих случаях являются причиной расстройств голосового аппарата: не будучи в состоянии вызвать нужную звучность голоса путем правильной установки органов голосового аппарата, они достигают ее „нажимом" на голосовые связки. В Италии многие maestri чисто эмпирически пришли к сознанию необходимости ежедневных занятий с начинающими учащимися и полного запрещения самостоятельных занятий на дому, по крайней мере, в течение первого периода учебы, при таком способе работы удается достигнуть более скорых и лучших результатов. Было бы потому полезно, хотя бы на начальных этапах постановки голоса, заниматься с учащимися возможно более часто до тех пор, пока не наступит момент, когда и при длительных перерывах в работе привитые учащемуся навыки не будут ослабляться. Вопросы лечения болезней голоса у певцов в задачу этой работы не входят. Поэтому я остановлюсь главным образом на некоторых отдельных моментах, преимущественно профилактического, и гигиенического характера. Лечения же болезней голоса коснусь лишь очень кратко. Что касается голосового режима при фонастении, то, считая необходимым предоставление голосу абсолютного покоя до полного восстановления его функции, я все же отмечу, что это положение надо толковать в ограничительном смысле. При необычайно повышенной нервозности молодых певцов и склонности их впадать, в отчаяние при долго продолжающемся голосовом недомогании,— полное молчание в течение длительного периода часто действует на некоторых субъектов крайне тягостно, вызывая в них сильную депрессию; а это нередко еще более ухудшает расстройство голоса, тесно связанное, как известно, с общим состоянием нервной системы. Это с одной стороны. А с другой, голосовые упражнения, имеющие целью массаж голосовых связок, осторожно проводимые в пределах одной лишь центральной октавы по 15-20 минут один-два раза в день, во многих случаях могут принести несомненную пользу. Эти упражнения часто являются более полезными, нежели применяемые обыкновенно терапевтические мероприятия. Лечение фонастении сводится к общему укрепляющему лечению организма (главным образом, нервной системы), к поднятию его общего тонуса, к излечению причинного момента, явившегося источником заболевания голосового аппарата, и. к психическому воздействию на больного. При функциональных заболеваниях голосового аппарата, ломимо перечисленных общих лечебных мероприятий, применяется еще местное лечение в виде электризации, диатермии, массажа, гармонической вибрации (по Малютину), синхронной фарадизации и ряда других физиотерапевтических мероприятий. В последние три года я в своем отделе (фонотерапевтический кабинет при доцентуре фониатрии ГИДУВа) широко применял для лечения всех видов функциональных расстройств голоса метод заглушения, результаты которого во всех почти случаях оказывались несравненно более действенными, нежели обычно применяемые в фонотерапевтической практике средства лечения. Под влиянием заглушения в короткий срок исчезают долго существовавшие парезы голосовых связок, несмыкание, вялость и ряд других патологических моментов в работе гортани (рис. 98). Стробоскопическое исследование, применявшееся в качестве контроля за течением болезни и результатом лечения заглушением, а также в целях сравнения действия различных методов лечения функциональных расстройств голоса, в большинстве случаев подтверждало преимущество этого именно метода перед другими и его исключительную ценность для лечения такого рода болезней голосового аппарата. Значение метода заглушения для поднятия тонуса голосовых связок установлено рядом авторов — Денес , Имгофер , Надолечный , Черняк-Храковская , Ломбард и др. Оно находит свое объяснение в отмеченном Ломбардом факте, что даже совершенно здоровый человек, будучи заглушён, начинает говорить заметно более громким и высоким голосом, чем обыкновенно. Очевидно, заглушение действует на голосовой аппарат в качестве стимулирующего („подхлестывание") фактора. А функциональные болезни голосового аппарата в большинстве случаев имеют в своей основе как раз падение тонуса голосовых связок. Метод заглушения широко распространен в настоящее время в западноевропейских ларингологических клиниках и в фониатрических учреждениях для лечения функциональных болезней голосового аппарата. Переходя к вопросу о лечении органических заболеваний, укажу, что местное лечение острого насморка сводится к облегчению неприятных, а иногда и тягостных явлений, связанных с закупоркой носа и обильным отделением слизи. Верного и надежного способа лечения острого насморка, собственно говоря, не существует. Хорошее действие оказывает домашний (и даже постельный) режим, применение потогонных средств, салициловые препараты, горчичники на затылок, горчичные ножные ванны, горчичники на пятки и т.д. Само собою разумеется, что необходим еще абсолютный покой голоса. Лечение сухого катара носа и глотки сводится к смазыванию слизистых оболочек смягчающими жидкостями, к растворению засыхающей слизи соответствующими растворами (щелочные полоскания), к соляно-щелочным ингаляциям и т.д. Лечение гранулезного катара глотки и катара боковых валиков состоит в применении смягчающих полосканий и в прижиганиях лимфоидных образований, ингаляциях и пр. У певцов имеется предвзятое мнение относительно оперативного вмешательства у них на органах голосового аппарата. Певцы опасаются, главным образом, вредного влияния операции на тембр голоса. Опасения их в данном случае совершенно неосновательны. На основании теоретических соображений и практических наблюдений над певцами, оперативное вмешательство на органах надставной трубки, при болезненном их состоянии и наличии показаний к операции, является, по моему мнению, не только допустимым, но и необходимым. Опасаться за голос (тембр) нет никаких причин. Требуется только соблюдение одного обязательного условия: при операции не должны быть нарушены двигательные функции органов рта и глотки. Поэтому только тонзилэктомию (полное вылущивание миндалин) есть основание считать для певцов опасной, следовательно, и противопоказанной, так как, на основании имеющейся литературы и практических наблюдений, даже совершенная техника этой операции не дает уверенности в сохранении целости мышечных элементов мягкого неба и дужек, играющих, как это следует из изложенного выше, громадную роль в работе голосового аппарата певца. В тех же случаях, когда для этой операции имеются абсолютные показания, она, конечно, является неизбежной и для певцов.. Отрицательных результатов для тембра голоса от оперативного (но не радикального) вмешательства на миндалинах (прижигания, расщепление миндалин, частичное отрезывание миндалин — тонзиллотомия и пр.), так же как и в полости носа и носоглотки (удаление полипов, костных шипов, прижигание раковин, удаление аденоидных разращений и т. п.) мне ни разу наблюдать не приходилось. Наоборот, я смело могу утверждать, что все оперированные певцы отмечали значительное улучшение голоса. При остром катаре гортани голосовой покой, пребывание в теплом помещении, питье теплых жидкостей и щелочных вод, ингаляции щелочными растворами являются лучшими средствами лечения. Хронические катары гортани с большим трудом поддаются лечению. Основным условием лечения является устранение причин, вызвавших и поддерживающих заболевание. Сильно мешает излечению этой тяжелой для певцов болезни курение, постоянно раздражающее слизистые оболочки дыхательного тракта. При хронических „певческих трахеитах" (и при ряде других болезней дыхательного тракта) чрезвычайное целебное действие оказывает пребывание в летнее время в местностях, где имеется сосновый лес, а также на берегу моря (южное побережье Крыма и Кавказа). Постоянно страдая трахеитом, например, в Ленинграде, они после 1 – 2-месячного пребывания на юге возвращаются совершенно здоровыми. Вообще пребывание на юге оказывает на весь дыхательный тракт певцов чрезвычайно благоприятное действие. Надо только отметить, что при болезнях верхнего отрезка дыхательного тракта (нос, глотка, носоглотка) лучшее действие оказывает морской воздух, а при заболеваниях нижнего отрезка (гортани, трахеи, бронхов) смолистый воздух соснового леса (еще лучше на юге). Это естественная ингаляция для больного дыхательного тракта. Особо стоит вопрос о лечении узелков на голосовых связках. Специфических средств для лечения этого заболевания не существует. Основным методом борьбы против узелков в остром их состоянии является голосовой покой. При вполне организовавшихся старых узелках регулярные голосовые упражнения иногда дают вполне благоприятные результаты. Такие упражнения (желательно под руководством педагога) имеют своею целью помочь приспособлению певцов к имеющимся у них узелкам. Это, конечно, не касается тех случаев, когда в гортани имеются какие-либо воспалительные явления, или тех, когда при наличии узелка на одной связке начинают появляться признаки образования узелка и на другой. В этих случаях необходим абсолютный покой в течение длительного времени, с возможным воздержанием также от разговорной речи. Что касается хирургического лечения узелков, т. е удаления их путем оперативного вмешательства, то здесь мы встречаемся с самыми разнообразными, обычно противоречащими друг другу, мнениями даже наиболее крупных специалистов в области ларингологии и фониатрии. На ряду со взглядом, будто операция удаления узелков крайне опасна для певца и угрожает ему потерей голоса, мы встречаем и диаметрально противоположный' взгляд, что операция, произведенная руками умелого, опытного специалиста, является единственным и, пожалуй, даже безопасным средством лечения, могущим вернуть певцу профессиональную трудоспособность. Согласно взгляду этих авторов, консервативное лечение узелков обычно пользы певцу не приносит; страдающий узелковым заболеванием голосовых связок певец, избегающий операции, так и остается если не полным инвалидом (в профессиональном смысле), то .уже во всяком случае полуинвалидом. Мое личное мнение по вопросу лечения узелков и, в частности, оперативного их удаления сводится к следующему: конечно, об операции врач должен думать и решаться на нее лишь в том слу¬чае, когда все консервативные меры лечения не дали желательных результатов и певец в качестве профессионала петь фактически не может. Врач никогда не может быть уверен в благополучном исходе операции, а потому и не может гарантировать его певцу. Надо сказать, что операция удаления узелков в техническом Смысле очень трудна и является, пожалуй, одной из труднейших в ларингологии; исход ее зависит от целого ряда обстоятельств, иногда вовсе непредвиденных; здесь большую роль играет и индивидуальное анатомическое устройство голосового аппарата пациента, размер узелка, расположение его на связке, степень спаянности узелка с подлежащей тканью, поведение пациента во время операции, находящееся в связи с состоянием его нервной системы (это один из важнейших моментов), срок и степень воздействия на него анестезирующих веществ и т.д. Иной раз врачу кажется, что в данном случае оперировать будет сравнительно легко, а на самом деле оказывается, наоборот, что операцию даже не удается сделать с первого, раза. Случается и так, что при ларингоскопическом осмотре гортани анатомическое ее устройство кажется вполне благоприятным для операции (узелок как бы „сам просится" на инструмент), а после кокаинизации анатомические соотношения вдруг как-то меняются, и к связке «подойти» с инструментом является исключительно трудным, а тем более трудно захватить и скусить узелок. Под влиянием ли кокаинизации или в результате подсознательного сопротивления пациента, как раз в тот момент, когда инструмент, подходит непосредственно к связке, нередко получается рефлекторное смыкание связок (фонаторное положение), при котором, конечно, не может быть речи об удалении узелка. Правда, в этих случаях, как показывает мой неоднократный опыт, заглушение (хотя бы в течение короткого момента) возвращает гортань к норме, т.е. связки расходятся и становятся в нужное для операции положение (дыхательное), но все же это явление представляет собой осложняющий момент при операции и сильно ее затрудняет. Наконец, гортань в том случае, когда язык удерживается руками врача при ларингоскопии, имеет далеко не тот вид (в смысле возможности подойти инструментом к оперируемой связке), нежели в тот момент, когда сам пациент держит язык своей рукой во время операции, когда обе руки врача заняты. И все же, несмотря на все трудности, сопряженные с операцией удаления узелка, несмотря на нередко стоящие на пути оператора неожиданности, в руках опытного специалиста, много оперировавшего на связках у певцов (это обстоятельство я особенно подчеркиваю), операция во всех почти без исключения случаях оканчивается благополучно и дает прекрасные результаты в смысле функционального восстановления голоса. Голосовые связки обладают исключительной способностью к регенерации (восстановлению); травматизированный в результате операции участок быстро заживает. Мне, по крайней мере, в течение двадцати с лишком лет не пришлось ни разу наблюдать случая, где операция удаления узелка (или других опухолей) на связках у певцов, произведенная настоящими специалистами в этой области, загубила бы голос певца. Наоборот, я видел многие случаи, исчисляемые десятками, когда у певцов, имевших узелки на связках и бывших до операции инвалидами голоса (в полном смысле этого понятия), после операции совершенно восстанавливался певческий голос, и они могли с успехом продолжать свою профессиональную работу. В последнее время я стал применять надрез голосовых связок соответственно расположению узелков. Результаты в большинстве случаев получаются хорошие. Большую помощь в до- и послеоперационном периоде приносит стробоскопическое наблюдение над связками, на которых имеются узелки. Стробоскопическая картина гортани при узелках (и других новообразованиях, например, фибромах, полипах и пр.) выступает чрезвычайно пестро: так, например, при наличии узелков, симметрично расположенных на обеих голосовых связках, все же нередко имеется умеренное отставание одной связки, и, наоборот, при узелке на одной только связке иногда видны одинаковые, равномерные, энергичные, большой амплитуды колебания обеих голосовых связок. Делать какие-либо определенные прогностические выводы при узелках голосовых связок я в настоящее время не считаю еще возможным, тем более, что на большом количестве встречавшихся в моей фониатрической практике узелков я гораздо чаще встречал узелки, совершенно не мешавшие певцам в их профессиональной деятельности, чем наоборот. Могу, однако, добавить, что отступление стробоскопической картины от нормы при узелках все же является неблагоприятным показателем для функции голосовых связок и что в некоторых отдельных случаях я неоднократно наблюдал, как с исчезновением узелков или уменьшением их размера (в результате ли лечения, голосового покоя, перемены школы или даже совершенно самопроизвольно) параллельно и колебания соответственной связки (связок), на которой расположен узелок, изменялись к лучшему, а вместе с тем и голос приобретал лучшие качества. В послеоперационном периоде стробоскопическая картина гортани протекает обычно в следующем виде. На протяжении 1—1/2—2 часов после операции связка колеблется еще нормально, т.е. так, как она колебалась до операции. Вдруг оперированная связка перестает колебаться, причем отсутствие колебаний в ней продолжается весьма различно – от одной до 4-5 декад, после какового срока в оперированной связке постепенно начинают обнаруживаться колебания, сначала слабые, затем более энергичные, также и большей амплитуды, пока колебания не приходят к полной норме, а параллельно не восстанавливается и голос. В некоторых случаях связка продолжает еще обнаруживать слабые колебания в течение суток после операции, но, во всяком случае, после этого срока во всех без исключения случаях оперирования связка не колеблется в течение более или менее продолжительного времени. Чем объясняется временное полное исчезновение колебаний в оперированной связке, с точностью сказать нельзя. Имеются некоторые указания, что в травматизированной в результате операции связке может получиться внутреннее кровоизлияние или серозное пропитывание мышечной ткани. Тот факт, что в некоторых (правда, редких) случаях оперированная связка продолжает колебаться еще в течение приблизительно суток после операции, может быть, пожалуй, объяснен незначительной травмой связки при операции (следовательно, незначительным кровоизлиянием в толщу связки или слабым серозным ее пропитыванием), что обыкновенно подтверждается также и ларингоскопически. Впрочем, здесь роль могут играть еще и другие обстоятельства, еще не изученные. Так, наблюдаются случаи, когда после удаления сравнительно большой опухоли голосовая функция нарушается мало или восстанавливается очень быстро, и, наряду с этим, после удаления миниатюрного узелка голос иногда не восстанавливается в течение долгого периода. Под моим наблюдением находится в настоящее время пациентка, у которой 2 1/2месяца тому назад весьма опытным специалистом была удалена маленькая фиброма с голосовой связки. Оперированная связка до сих пор не обнаруживает тенденции производить колебания, голос еще звучит ненормально, между тем как эта связка по внешнему виду производит впечатление вполне выздоровевшей: край абсолютно ровный, окраска перламутровая, совершенно отсутствуют какие-либо воспалительные явления. Приведу случай, являющийся наглядной иллюстрацией того, что стробоскопическая картина гортани, несомненно, является более надежным показателем выздоровления гортани (и восстановления функций голоса) после операций на голосовых связках, нежели ларингоскопическая. Певец, у которого я удалил узелок с голосовой связки, на 22-й день после операции был выписан на работу как трудоспособный для несения профессиональных обязанностей певца, в виду того, что голос у него уже звучал хорошо, а оперированная связка зажила настолько, что по виду гортани нельзя было сказать, которая связка была оперирована. Однако после первых же выступлений оказалось, что артист петь еще не может (быстрая утомляемость голоса, появление охриплости и т.п.). Стробоскопия показала, что оперированная связка еще отстает в колебаниях. И только через 10 дней, когда в оперированной связке появились совершенно нормальные колебания, артист мог петь без перебоев. Еще до операции удаления с голосовых связок той или иной опухоли стробоскопия обычно обнаруживает некоторые данные для суждения о характере опухоли. При доброкачественных опухолях на связках, даже значительного размера, большая связка обычно в той или иной степени сохраняет все же свою колебательную функцию; наоборот, при наличии злокачественного новообразования во всех случаях получается полное и действительное выпадение колебаний голосовой связки, на которой имеется опухоль. Патолого-гистологическое исследование кусочка опухоли, снятой со связки, обычно подтверждает диагноз, поставленный на, основании стробоскопической картины колебаний голосовых связок. Наконец, применение стробоскопии давало мне неоднократно возможность правильной постановки диагноза при запущенных хронических Ларингитах: так, например, при туберкулезном поражении больная связка обыкновенно совершенно перестает колебаться, между тем как при вульгарных хронических воспалительных процессах в связках колебательная функция в той или иной степени продолжается. Кровоизлияния в голосовую связку не требуют никакого лечения. Больные должны находиться под тщательным врачебным контролем, не говоря уже о том, что до окончательного рассасывания кровоизлияния не может быть никакой речи о работе голосом. При кровоизлияниях в голосовую связку я ни разу не видел неподвижности (отсутствия колебаний) голосовой связки, как это имеет место в течение довольно продолжительного времени после оперативного вмешательства на связках. Этот факт дает основание полагать, что при кровоизлияниях разрыв сосудов происходит только на поверхности голосовой связки или в поверхностных ее слоях, но не касается более глубоких ее слоев. Об этом же говорит и сравнительно быстрое выздоровление пораженной кровоизлиянием голосовой связки и полное восстановление ее колебательной функции. Те же случаи, когда кровоизлияние оставляет на связке след на долгий срок, длящийся иногда в течение ряда лет в виде хронических кровоподтеков, сети сосудов или отдельных организовавшихся точечных кровоизлияний (причем стробоскопическая картина остается неизменно патологической), очевидно, представляют собой более выраженную форму кровоизлияния, вызванного особыми условиями. К вышеизложенным наблюдениям над профессиональными болезнями голоса можно сделать еще несколько добавлений общего характера. На склонность к болезням голоса значительное влияние оказывает профессия певцов, предшествовавшая или сопутствующая обучению пению. Так, некоторые пылевые профессии, сопровождающиеся загрязнением верхних дыхательных путей и, следовательно, хронически-болезненным их состоянием, представляют собою весьма неблагоприятный момент для пения. Такое же действие оказывают профессии, при которых работа происходит в условиях высокой или резко меняющейся температуры, сухости или излишней влажности воздуха: работа на сквозняке, на открытом воздухе, в дымных или накуренных помещениях, а также деятельность, связанная с усиленной работой голоса (педагоги, инструктора и т.д.), и, наконец, работа, связанная с большой общей утомляемостью. Имгофер отмечает нередко наблюдающееся трудно объяснимое несоответствие между качеством звука, с одной стороны, и структурой и состоянием голосового инструмента — с другой. Он приводит случай, когда певец, гортань которого представлялась ненормальной, а голосовые связки были резко воспалены и имели вид толстых мясных валиков, пел великолепным, сочным, исключительной красоты и силы голосом. То же самое могу подтвердить и я из каждодневных наблюдений над певцами и болезнями их голоса. Так могут петь и даже в качестве профессионалов, лица, обладающие иной раз совершенно аномалийной структурой гортани (косая, доходящая в некоторых случаях до наклона в 20°, 25°, гортань с перекрестом черпалов и т.д.), страдающие резко выраженными стойкими болезнями голосового аппарата, хроническими процессами в придаточных полостях, дефектами лицевого черепа (я знаю певца с ампутированной на 2/3 нижней челюстью и прекрасно поющего), в то время как другие с идеальным, я сказал бы — гармоническим строением голосового аппарата, при отсутствии каких бы то ни было патологических изменений в верхних дыхательных путях, не могут быть полноценными певцами-профессионалами, часто болеют и пр. Далее, некоторые певцы при малейшем заболевании голосового аппарата лишаются способности петь, между тем как другие даже при сильно выраженных формах болезни прекрасно справляются с профессиональной работой. И, наконец, некоторые певцы, проведшие большую артистическую жизнь, сопряженную с постоянными переездами из города в город, жившие в самых неблагоприятных условиях, несшие чуть ли не каждодневно ответственный репертуар, ни во время обучения, ни в течение профессиональной работы никогда не обращались за врачебной помощью. Другие же, работающие гораздо меньше и в лучших условиях, вынуждены посвящать больше внимания и времени лечению голоса, нежели самой профессиональной работе. Эго именно обстоятельство и дает основание предполагать, что у некоторых певцов в отношении к заболеваниям голосового аппарата имеется особое предрасположение. Некоторые формы болезней верхних дыхательных путей оказывают иногда настолько вредное действие на голос, что при значительной их выраженности могут, с известной степенью вероятия, рассматриваться как противопоказания против деятельности их носителей как певцов-профессионалов. Имеется ли, однако, на этом основании повод говорить о возможности профотбора для вокалистов (скажем, при поступлении в вокальные классы специальных учебных заведений для профессиональной подготовки), как это имеет место в ряде других профессий? Я считаю, что в отношении певцов это совершенно неосуществимо. До сих пор не удалось проникнуть в „тайну" человеческого голоса как „музыкального инструмента", иначе говоря, мы не имеем еще достаточных научных данных для суждения о том, какими физическими, физиологическими или психическими моментами обусловливается как самое наличие вокального голоса, так и отдельные его свойства: индивидуальные особенности тембра, сила, диапазон, певучесть и т.д. Но, с другой стороны, мы не можем путем профотбора также делать и обратные выводы, т.е. говорить о профессиональной непригодности человека, одаренного от природы богатым голосовым материалом и хорошими музыкальными способностями (ибо только о таких лицах может идти речь в смысле подготовки к деятельности певца-профессионала), хотя бы у него были те или иные ненормальности в устройстве голосового аппарата или даже хронические его заболевания. Вышеприведенные примеры свидетельствуют об этом с достаточной убедительностью. Богатый голосовой материал – это „жемчужина", которая встречается далеко не так уж часто, тем более что большой процент лиц, имеющих от природы хороший голос, теряет его или, во всяком случае, не успевает донести в полной сохранности (неиспорченным, ненадорванным) до профессионального обучения. Помимо того, мы (как это уже отмечалось выше) неоднократно видим даже у наиболее выдающихся певцов значительные дефекты в голосовом аппарате, врожденные или благоприобретенные (например, узелки на голосовых связках, сухие катары слизистых оболочек верхних дыхательных путей, заболевания придаточных полостей носа и т.п.), все же не лишающие их возможности прекрасно, с большим успехом справляться с работой певцов-профессионалов. Речь здесь, следовательно, может идти не столько о профотборе, сколько о принятии в отношении лиц, имеющих хороший голос, но в же то время страдающих тем или иным заболеванием голосового аппарата, соответствующих лечебных, а что еще важнее – профилактических мероприятий, которые способствовали бы возможности, даже при наличии дефектов в голосовом аппарате, использовать свои природные данные, учиться, а затем петь в качестве профессиональных певцов. Повторяю, все это относится к лицам, имеющим исключительный или, во всяком случае, очень хороший профессиональный голосовой материал и музыкальные способности. В связи с этим во весь рост встает вопрос о необходимости широкой и обязательной врачебно-фониатрической диспансеризации всех имеющих дело с пением – будь то дети, обладающие голосом, самодеятельные певцы, учащиеся-вокалисты или сформировавшиеся певцы-профессионалы.

Наверх! Запостить!